小儿特殊类型呼吸道异物手术取出方法探讨及特征分析
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摘 要 目的：探讨小儿特殊类型呼吸道异物的临床治疗经验。方法：收治小儿特殊类型呼吸道异物患儿21例，进行回顾性分析。结果：21例成功取出异物，直达喉镜下取出气管内异物3例，支气管镜下取出异物18例，其中气管切开2例，无死亡病例。结论：特殊类型呼吸道异物主要是在全身麻醉下经硬质支气管镜通过声门取出，但对于小儿特殊类型呼吸道异物的治疗，应根据异物的特点选择相应的手术方法和技巧，是手术成功的关键。
关键词 异物 气管 支气管 支气管镜
呼吸道异物是耳鼻喉科常见急症，多见于儿童，唯一的治疗方法就是取出异物。呼吸道异物一般为瓜子、花生、蚕豆等植物性异物，相对来说多能取出。随着生活水平的提高，儿童食品玩具的丰富，异物种类也多样化，一些非植物性特殊类型的呼吸道异物，在诊治过程中确有其特殊性及一定难度，如缺乏及时有效地治疗，并发症较多，乃至死亡。因此正确诊断及时治疗显得尤为重要。2004～2010年收治小儿特殊类型呼吸道异物患儿21例，现报告如下。
资料与方法
2004～2010年收治特殊类型呼吸道异物患儿21例，男16例，女5例，男女比例3.2:1，年龄1～13岁，其中＜3岁3例(14%)，3～6岁7例(33%)，＞6岁11例(53%)。异物类型：塑料笔帽5例，塑料玩具小零件4例，塑料喇叭3例，气球口哨3例，大头针1例，口香糖1例，螺丝钉1例，图钉1例，气门芯帽1例，同时两种异物1例。存留时间0.5小时～14个月。存留部位：气管异物3例，右侧支气管12例，左支气管5例，总气管及右侧支气管1例。
治疗方法：①认真做好术前准备：小儿呼吸道特殊异物因其特殊性，易造成严重的并发症如肺部感染、肺不张、肺脓肿、气胸、纵膈气肿等，这更要求我们详细了解患儿病情，做好术前检查，明确异物性质、形状及停留的部位，选择好合适的手术器械，充分考虑患儿的耐受力及可能出现的意外，准备好气管切开器械，以备患儿喉痉挛时抢救。若没有严重的气道梗阻，对于异物时间长感染严重者，应术前合理使用类固醇激素和抗生素2～3天，减轻气管黏膜水肿，视需要给与氧和必要的支持疗法，便于异物取出，待病情稳定后再行手术。如果时间允许让家属设法找到与异物相同的实物进行术前演练，找准取特殊异物的最佳角度，以便出声门裂时不被声带刮脱，以期快、稳、准。②麻醉方法：小儿特殊类型呼吸道异物，因其为非植物性，体积，形状特殊，取出时难度大，风险高，费时长，选择采用七氟醚复合丙泊酚全身麻醉，七氟醚有一定的镇痛和减轻咽反射作用，实验表明并能起到一定的肌松作用，因此二者联合应用可有效降低置入支气管镜时所致的心血管反应，麻醉效果好，手术中呼吸循环稳定，安全有效。同时用监护仪监测患儿呼吸、心跳、心电图及血氧饱和度。③手术方法：根据不同的情况采用不同的手术方法。设备选用杭州桐庐气管镜，根据异物不同的形状及特点使用花生米钳、鳄鱼钳、反张钳及带倒钩异物钳。直达喉镜下取出气管内异物3例。支气管镜下取出异物18例，其中气管切开2例。术后常规给与地塞米松10mg肌注或静脉注射，预防喉水肿，术后送复苏室，监测患儿呼吸，心跳，心电图，血氧饱和度，至清醒后送回病房，激素及大剂量抗生素治疗3～5天，控制感染和消肿，同时注意观察生命体征。
结 果
21例成功取出异物，无明显并发症，无死亡病例，直达喉镜下取出气管内异物3例，18例在硬质支气管下取出，其中2例气管切开口处取出，其余通过声门取出。有3例发生异物变位，其中2例异物取出后血氧饱和度持续低于90%送入ICU病房正压通气抗感染激素治疗，血氧饱和度稳定在95%后送入本科病房。
讨 论
各类特殊类型呼吸道异物手术各有特点，对特殊异物需根据异物的特殊情况、部位，患者状况仔细研究，制定切实可行的方案［1］。
⑴在做支气管镜检查时一定仔细认真探查，本组其中1例为同时存在两种异物，在总气道发现气球口哨异物，完整取出后，继续细心查看双侧支气管，于右侧支气管再次发现异物，为1/4花生米，所以对于已经取出呼吸道异物后，不宜匆忙退镜，应详细检查各支气管口，确诊无异物残留，再退出声门，避免漏诊，给患儿造成不必要的2次手术痛苦。
⑵本组其中1例支气管异物为口香糖，由于口香糖主要成分为胶质，经咀嚼后变软变黏，沾附性强，形状多变，异物钳取时，似胶状黏钳口，不能张合，并且可呈拉丝状，取出困难，我们的经验利用口香糖体温下变黏成稠膏状遇冷收缩凝固的特性，异物钳取出前注入少量冷盐水使之降温凝固，易于取出。
⑶若气管镜下发现有肉芽而未见异物时，异物有可能就位于肉芽下方。本组中2例病程＞2个月，患儿的异物上方有肉芽组织，发现肉芽组织时一定要小心谨慎，切记盲目摘除引起大出血，钳取肉芽组织后用1‰肾上腺棉球压迫，充分止血并减轻黏膜水肿，吸净支气管内的分泌物，再取异物。
⑷塑料制品异物的取出方法：塑料笔帽5例，塑料喇叭3例，塑料玩具小零件4例，气球口哨3例，临床工作中发现学龄期儿童由于接触学习用具、玩具机会相对较多，异物的种类也发生了明显的变化，塑料制品异物为学龄期儿童较为常见难取的呼吸道异物，这对耳鼻喉医师提出了更高的要求。塑料笔帽类异物：塑料笔帽外形多为圆柱形或圆锥形，体积较大，一头为盲端，临床上均见口朝上，异物与支气管黏膜嵌顿很紧完全堵塞管腔，随着肺泡内气体逐渐吸收远端气道呈负压状态，造成一侧肺不张，异物被负压牢牢吸住，其间无缝隙，异物钳不易钳取，我们的经验是先用肾上腺棉片将异物管口处肿胀的支气管黏膜收缩，用鳄鱼钳-钳牢异物边缘，轻轻松动旋转，便于气体进入，可解除负压状态，稍试用力牵拉，使异物同支气管壁分离，随支气管一起退出，不能钳住异物大力拉取，否则易造成支气管壁黏膜脱落，损伤支气管壁。本组3例在钳紧异物后随同镜体一同退出。余2例当异物通过声门时突然滑脱，造成异物的变位，此时马上将支气管镜重新插入对侧寻找异物，将异物重新取出。塑料喇叭、气球口哨，由于是化学合成制品其表面光滑，且异物长，体积大，内径一致，多采用反张钳，或小鳄鱼异物钳或带倒钩细针取出，由于反张钳一般不能通过小头内孔，在取出的过程中，尽可能插入近小头处。另外腔内有塑料簧片者，一定要用异物钳先行取出。另外用其他方法手术时，为防止簧片遗留造成再次寻找困难，亦先将簧片取出［2］。塑料玩具小零件：对体积较大、形状特殊的异物，通过声门裂时滑脱引起严重窒息，经抢救改善后，估计再次也难通过声门，异物边缘易伤及声带，一定做气管切开，本组1例从气管切开处顺利取出异物。