椎弓根钉结合椎间融合器治疗腰椎滑脱疗效分析

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[摘要] 目的探讨椎弓根螺钉复位内固定、椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症的疗效。方法 对38例腰椎滑脱症患者采用椎弓根螺钉复位内固定、椎间植骨融合术,通过随访进行疗效评定。结果38例随访1～3年,参照(JOA)评分系统,术前术后有显著性差异。所有患者椎体间植骨均融合良好,复位无丢失,内固定未见松动、断裂。结论椎弓根螺钉复位内固定、椎间植骨融合术治疗腰椎滑脱症,临床效果满意,植骨融合率高,是一种治疗腰椎滑脱症较为理想的术式。

[关键词] 腰椎滑脱; 椎管减压; 椎间融合器; 椎弓根螺钉系统

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)07-115-02

腰椎滑脱是临床常见病、多发病,主要症状为下腰痛或下肢根性疼痛和间歇性跛行。在人群中发病率约为5%,需要手术者又占5%左右,数量相当大[1,2]。随着内固定技术的不断发展,近年来,椎弓根钉内固定系统结合Cage椎间植骨融合已经成为治疗腰椎滑脱的首选术式[3]。2004年2月～2009年6月,我科对38例腰椎滑脱症患者采用椎弓根螺钉复位内固定、椎间植骨融合术治疗,取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者38例,男29例,女9例;年龄45～66岁,平均年龄52.6岁;病程3～14 年,平均7年。峡部裂29例,退变性滑脱9例。L4滑脱14例,L5滑脱24例。患者均摄正侧位、双斜位及过伸、过屈侧位X线片及CT检查。25例患者术前CT检查均有不同程度的关节突内聚、椎板增厚、黄韧带肥厚和椎间盘突出等征像;术前X线片均有椎间隙狭窄的表现。根据Meyerding分类方法,Ⅰ°滑脱8例,Ⅱ°滑脱25例,Ⅲ°滑脱5例。所有患者均经正规非手术治疗无效,有顽固性或反复性下腰痛,有单侧或双侧下肢放射性痛。38例患者都进行了门诊复查,随诊时间为1～3年,平均为15个月。25例患者均于术后1周、3个月、6个月、12个月摄腰椎正侧位片,观察术前、术后椎间隙高度的变化、融合器的位置及椎间融合情况。

1.2 材料

内植物椎弓根螺钉系统及钛合金椎间融合器(Cage)均由山东威高骨科材料有限公司提供。

1.3 手术方法

患者均采用俯卧位,持续插管全麻,取L3～S1后正中切口,暴露相应小关节突,在C型臂X线机定位下,于融合界面椎体椎弓根内植入4~6枚椎弓根钉,安装钉棒系统,暂不复位内固定,行后路减压,去除上位的椎板下缘及下关节突,必要时也可去除显露节段的上关节突的内侧部分。牵开硬膜及神经根,作椎间盘的切除。先用神经剥离器探明椎间隙的上下两端,再用尖刀片在纤维环后方开一个矩形口,用髓核钳及椎间盘刮匙进行椎间盘的切除,绞刀处理上下终板,直至刮出新鲜创面出血为止,轻度撑开椎间隙后植入椎间融合器(椎间融合器内填塞并且压紧部分自体骨与同种异体骨),安装椎弓根螺钉系统各附件,预弯连接杆至15°左右以保持生理前曲,利用螺钉提拉杆提拉复位,同时利用椎弓根螺钉行椎间隙加压,后锁紧各附件,Ⅲ°滑脱并不强求复位效果。C型臂机下观察各椎弓根螺钉及椎间融合器的位置及深度。

1.4 术后处理

术后均常规抗炎、脱水和激素治疗,3d后激素减半,继续使用2～3d后停用; 常规使用抗生素5～7d;辅以神经营养药物治疗。术后48h拔除负压引流管。术后1周开始腰背肌功能训练,术后1个月在定做硬质背心保护下下床活动。术后10d切口拆线出院。

2 结果

2.1 判定依据

参照日本骨科协会下腰痛(JOA)评分系统[4],满分为29分(其中3 项客观症状为9分,3项临床体征为6分,7项日常活动为14分)。好转率(RIS)=(随访分-术前分)/(29-术前分)×100%。RIS≥75%为优;50% ≤RIS

2.2 疗效

本组患者都获得12～35个月随访,平均23个月。切口均甲级愈合,随访时均行X线平片检查和JOA 评分。12个月后所有患者植骨全部融合(骨性融合标准是形成连续骨小梁桥接于融合区,动力位椎间成角小于4°),融合率100%,平均融合时间6.2个月,无断钉、断棒和松动现象,临床症状和体征均消失或基本消失。好转率:优19例,良14 例,可2例,优良率94.3%。术前评分11～19分,平均(16.25±1.06)分,随访21～28分,平均(24.78±1.27)分。两者差异有显著性(P

3 讨论

3.1 腰椎滑脱症的手术指征

退行性腰椎滑脱是骨科常见的疾病,在人群的发病率达6%,大多数患者非手术治疗有效,约30%的患者非手术治疗无效,需要进行手术治疗。手术治疗的相对指征是:持续性根性神经痛经非手术治疗无效,持续性下腰痛超过6个月,神经源性跛行影响正常生活。绝对指征是进展性神经损害和马尾综合征。

3.2 椎弓根系统复位、内固定

椎弓根螺钉复位内固定系统可提供良好的即刻稳定,又有效控制了节段间的伸、屈运动,因此通过内固定器械内固定治疗腰椎滑脱症是有必要的。复位是治疗腰椎滑脱症的基础,多数作者主张无论轻度滑脱或重度滑脱都应争取解剖复位[5]。更多学者认为,脊柱滑移不稳定是此症状的主要病理基础,特别对重度滑脱者,如果滑脱椎体不复位则无法解除因矢状径减少所致椎管狭窄,也就不能重建脊柱的正常序列和恢复其正常的生理功能。Fischgrund[6]通过研究发现复位融合率高于原位融合率。滑脱复位的优点有:(1)恢复腰骶椎的生理曲度及负重曲线,正常的负重曲线有促进骨融合的作用。(2)复位后有相对较宽广的植骨床,有利于植骨融合。(3)可缓解神经根的牵拉,减少神经损害并发症。(4)恢复脊柱正常生物力学关系,减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力,稳定脊柱;且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而使继发性下腰痛得以缓解。如果存在复位困难时,我们一般首选将纵向杆预弯的角度加大,如果预弯角度加大后椎体复位仍不理想,我们会选择在滑脱椎体的上位椎体再植入两枚椎弓根螺钉,再预弯合适长度的纵向杆复位,从而可以取得较好的复位效果。

3.3椎管减压及椎间融合

减压是解除症状的主要手段。神经根减压的彻底与否直接关系到临床症状改善的好坏,特别是复位后的减压。由于有坚强的内固定,术中神经根常获得彻底减压,但要避免术中复位过度导致神经根紧张情况发生。我们的经验为复位后常规用手指触摸神经根的松紧,避免过度复位导致的神经根损伤。Martin[7]通过对再手术患者的情况分析,发现腰椎融合能明显增加脊柱稳定性,其再手术率明显低于仅减压的非融合术。只有椎体间骨性融合后,才能消除微动,从而从根本上减轻腰部疼痛的发生和对神经根的激惹,且椎体间植骨融合术较椎板间植骨、横突间植骨更具优越性。因为椎体和椎间盘负担腰椎大部分载荷,植骨床面积相对较大,可显著提高植骨融合率,同时还可有利于恢复椎间隙高度,扩大椎间孔等。椎体间植骨融合是修复前中柱的理想办法,椎体间植骨融合能恢复椎体间高度,恢复腰椎前中柱的稳定,根据Dennis三柱理论,椎间融合技术是最符合脊柱生物力学要求,融合率高,稳定性最好。Fogel等研究发现单个椎间融合器也可达到理想的融合率[8]。本组中病例采用椎弓根系统复位、内固定,并彻底减压、行单枚椎间植骨融合器椎体间融合,术后植骨融合良好,临床效果满意。

3.4 术中出血问题

在我们的手术操作中,发现在去除椎板探查相应节段的神经根时易致术中出血,并且出血量较大,很容易失去手术视野,此时必须由助手快速吸引保持术野清晰,运用双极电凝止血,如果止血效果欠佳可以用明胶海绵及脑棉填塞压迫止血,从而便于手术的操作。我们初步分析术中出血较大的原因考虑为:椎体滑脱后牵拉相应节段的椎管内静脉丛,可以致静脉丛紧张度增加,在术中更加易于破损出血。

[参考文献]

[1] 贾连顺,袁文,倪斌,等. 腰椎退变性滑脱的病理变化及诊断与治疗[J]. 中国矫形外科杂志,1998,6(5):485-487.

[2] Sears W. Posterior lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis:retoration of sagittal balance using insert-and- rotate interbody spacers[J]. The Spine Journal,2005,5(2):170-179.

[3] Chen SH,Mo Lin R,Chen HH,et al. Biomechanical effects ofpolyaxial pedicle screw fixation on the lumbosacral segments with an anterior interbody cage support[J]. BMC Musculoskelet Disord,2007,10(8):28.

[4] Weiner BK,Fraser RD,Peierson M. Spinous process osteotomies to facilitate lamar decompressive surger[J]. Spine,1999,24(1):62-66.

[5] 范顺武,方向前,张宏军,等. 椎间隙撑开在腰椎滑脱症复位和融合中的应用价值[J]. 中华骨科杂志,2006,22(6):105.

[6] Fischgrund JS. The argument for instrumented decompressive posterolateral fusion for patients with degenerative spondylolisthesis and spinal stenosis[J]. Spine,2004,29(2):173-174.

[7] Martin BI,Mirza SK,Comstock BA. Reoperation rates following lumbar spine surgery and the influence of spinal fusion procedures[J]. Spine,2007, 32(3):382-387.

[8] Fogel GR,Toohey JS,Neidre A,et al. Is one cage enough in posterior lumbar interbody fusion:a comparison of unilateral single cage interbody fusion to bilateral cages[J]. J Spinal Disord Tech,2007,20(1):60-65.

(收稿日期:2009-12-07)