综合治疗乳腺癌60例的临床分析
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【摘要】 目的 分析研究乳腺癌临床综合治疗及远期疗效。方法 根据不同的病理分期、年龄，肿瘤位置，选择手术方式，术后辅助早期化疗和放疗。结果 切口甲级愈合54例，乙级愈合6例。随访5、3年生存率分别为90%和95%。结论 ①Ⅰ-Ⅱ及Ⅲ期未侵及胸肌者以改良根治术为主，Ⅲ-Ⅳ期以根治术为主;②无论何种术式都要在根治基础上兼顾预防并发症的发生;③对Ⅱ期以上病例术后辅助化疗和放疗可以提高生存率、减低局部复发率。
【关键词】 乳腺癌；综合治疗
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身恶性肿瘤的7%~10%，但近年来呈逐年上升趋势 [1]。乳腺癌的治疗目前主要是以手术为主，放化疗为辅。回顾分析 1998年12月至2005年12月，本院综合治疗的乳腺癌60例，效果满意，报告如下。
1 材料与方法
1．1 一般资料 本组60例，女性，年龄34~81岁，平均52.5岁。乳腺肿块位置：外上象限41例，外下象限5例，内上象限2例，内下象限2例，中央10例，切口：纵梭形切口32例，横梭形28例。肿块大小为直径2.5~9 cm,平均5.2 cm。临床分期：根据国际抗癌协会建议的TNM分期法(1998年修订)，Ⅰ期为3例，Ⅱ期为20例，Ⅲ期为37例。
1．2 手术方法 根据不同的病理分期、年龄和肿块位置选择手术方式。本组28例，Ⅰ-Ⅱ期23例和5例未侵及胸肌的Ⅲ期年轻患者行乳腺癌改良根治术；32例Ⅲ期患者行乳腺癌根治术。切除范围：皮缘距肿块4~6 cm，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁线。上至锁骨，下至腹直肌上段。术毕用氟尿嘧啶1.0 g冲洗组织创面，放置胸骨旁至锁骨上区和腋前线至腋下双管引流，负压吸引3~5 d。
1.3 辅助化疗与放疗 化疗方案：CAF(阿霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶)，术后1周开始，共6个疗程。放疗6个月后开始，照射剂量约为5 000 cGy/35 d，瘤床加照1 000~1 600 cGy。
1．4 愈合标准 乳腺癌术后9~16 d，切口无感染、裂开、无皮瓣坏死和皮下积液，并按期拆线者为甲级愈合。伴有皮下积液、皮瓣坏死及切口裂开，但未化脓者为乙级愈合，化脓需切开引流者为丙级愈合[1]。
2 结果
2．1 手术结果 切口甲级愈合54例，乙级愈合6例。皮下积液4例，肩关节活动受限6例，上肢淋巴水肿6例。轻度皮瓣坏死3例。
2．2 随访结果 本组病例经1~5年随访。术后满5年生存率为80%(48/60)，满3年生存率为95%(57/60)。5年内死亡者为Ⅲ~Ⅳ期患者。复发3例。
3 讨论
3.1 手术方式选择 乳腺癌外科的发展经历了手术范围从局部切除，Halsted根治术，扩大根治术，改良根治术，及保留的局部切除加腋窝淋巴结清扫配合放疗及化疗的过程，随着对乳腺癌生物学行为的逐步认识，及现代人们对生存质量提高的要求，加上放疗、化疗，内分泌治疗及免疫治疗技术的综合应用，现在乳腺癌的手术范围趋向缩小化[2]。国外报告，Ⅰ-Ⅱ期乳腺癌患者，经新辅助化疗后肿块缩小采用局部切除加腋窝淋巴结清扫，术后辅以大放疗及其他治疗，远期效果与根治术相当[1]。国内对目前手术方式选择仍有分岐，但没有一种手术方式能适应各种情况的手术[1]。手术方式的选择，应根据病理类型，分期及辅助治疗的条件而定，对可切除乳腺癌，手术应达到局部及区域淋巴结能最大程度的清除，以提高生存率，然后再考虑外观及功能[1]，乳腺癌根治术适应证为：临床Ⅲ期或IIb期，肿瘤位置较深或较大者；融合的腋淋巴结难以暴露切除者；本组对32例Ⅲ期乳腺癌患者。且经济及辅助治疗条件较差的患者，选用乳腺癌根治切除术，基本得到根治目的。乳腺癌改良根治术适应证为：临床I、II期患者；肿瘤位于中央区；多灶癌或病变广泛的浸润性导管癌；病变未侵犯胸大肌者等。本组对23例Ⅰ-Ⅱ期，5例Ⅲ期未侵及胸肌的患者，选用了保留胸肌改良式根治术，同时给予辅助放射治疗和化疗。这样外观效果较好，不影响肢体功能。据大量病例观察，对Ⅰ-Ⅱ期乳腺癌应用改良根治术同根治术相比，远期生存率差异无统计学意义[2]。合理清扫腋窝淋巴结，减少上肢淋巴水肿，乳腺癌腋窝淋巴结转移情况是乳腺癌诸多预后因素中最为关键的，腋窝淋巴结是乳腺癌淋巴转移的第一站，收集75%乳腺淋巴液引流，其中中央组转移受累90%[3]。清扫不仅可切除局部转移灶，而且还可以通过术后淋巴结检查，明确是否转移及转移数目，确定乳腺癌分期，指导术后辅助治疗。同时又要合理清扫，以减少上肢淋巴水肿的发生率。合理设计切口皮瓣，正确放置引流管，预防皮下积液及皮瓣坏死。
3．2 辅助治疗的意义 根据大量病例观察，
已证明侵润性乳腺癌术后应用化学药物辅助治疗，可以改善生存率[1]。乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要的地位。由于手术尽量去除了肿瘤负荷，残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭。一般认为应该术后早期联合应用。治疗期不宜过长，以6个月左右为宜能达到杀灭亚临床转移灶的目的。放疗对复发高危病例，可降低局部复发率，提高生存质量，放疗指征为：①病理报告有腋中和腋上淋巴结转移者；②阳性淋巴结占1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者；③病理证实胸骨旁淋巴结阳性者；④原发灶位于中央或内侧而作根治术后，尤其是腋窝淋巴结阳性者。本组加用辅助化疗使5年和3年生存率分别达到80%和95%。
参考文献
［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社.2003：321-327.
［2］ 李宏江，赵杨冰，吕青，等.乳腺癌的外科治疗.肿瘤防治杂志，2001 ，8(4):263-265.
［3］ 杨金镛,崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理.人民卫生出版社 ,1998：292-299.