腹腔镜肝外胆管结石二次手术的临床研究
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【摘要】目的探讨肝内外胆管结石二次手术患者的手术方式和临床效果及再次手术的原因。方法对2012年3月至2013年10月我科行肝胆道结石二次手术患者45例的临床资料进行回顾性分析。结果肝切除标本病理报告为肝管细胞癌者1例。术后T管造影显示残留结石6例，左肝内叶2例，肝右叶1例，胆总管内3例，术后12周用胆道镜取出残留结石5例，1例因结石位于左肝内胆管且胆管狭窄而无法取出。结论合适的手术方式及病人的基本状况是肝胆道结石二次手术提高成功率必要条件。
【关键词】胆道结石；二次手术
肝胆管结石（Hepatolithiasis，HS）在普外科临床较为常见，属于多发病症，病因、病理复杂，在结石性胆道病中比例较高[1]。HS治疗方式多采用取石术，但由于胆管在机体内的位置相对较为特殊，术后结石残留率、复发率均较高，需通过再手术以达到取石目的。临床肝胆管结石再手术的主要诱因以及应对策略的研究和探讨，对于减轻患者身心痛苦和经济负担，有效减少再手术、提高一次手术成功率具有重要意义。
1资料与方法
1.1一般资料本组资料共计45例，均为2013年3月至2013年10月我科行肝胆道结石二次手术的患者。男21例，女24例，年龄35-74岁，平均52.1±2.8岁。与首次手术相隔时间3-15年。所有患者均有间歇性的上腹痛、发热、恶心、呕吐、寒战等胆道感染症状，有不同程度的黄疸42例。入院时首次体温在39℃-40℃者20例。
1.2二次手术原因右肝内胆管结石13例（28.89%），左肝内胆管结石9例（20%），胆总管合并肝内胆管结石10例（22.22%），单纯胆总管结石伴胆总管扩张7例（15.56%），胆囊多发性结石6例（13.33%）。
2结果
45例患者中，肝切除标本病理报告为肝管细胞癌者1例。术后T管造影显示残留结石6例，左肝内叶2例，肝右叶1例，胆总管内3例，术后12周用胆道镜取出残留结石12例，1例因结石位于右肝内胆管且胆管狭窄而无法取出。
3讨论
肝胆道结石的患者中大多数是中老年群体，由于疾病因素的影响导致患者在手术过程中的承受力受到限制，给手术带来了很大的风险，如患者处于胆道感染急性期或亚急性期状态，应在有效控制胆道炎症后再进行手术[2]。而二次手术临床可见大多数患者已经发生了胆汁瘀积性肝硬化的征象，导致出现这种情况的原因主要是肝胆管结石长时间出现梗阻、感染等。另外，部分患者由于肝胆管结石在持续发生梗阻，也会因为胆汁排泄受阻而造成肝脏异常，当胆汁排泄受阻也会对肝脏功能造成损坏。
3.1肝胆道结石二次手术的原因①病情决定：急诊手术中由于患者病情危急，时间紧，加上患者全身情况较差，无法耐受较大的根治性手术，只能先做PTCD，B超引导下经皮经肝内胆管穿刺引流术，引流减压，以挽救患者的生命，等待病情好转后择期进行手术治疗。②解剖学因素：由于胆道系统的复杂性和特殊性以及胆囊切除术后胆汁分泌的成分异常，容易形成新的结石。③医源性因素：由于医疗设备局限或技术的限制，不能对整个胆道系统情况详细探查，如结石的部位、数量及大小等，也有手术方法不恰当，手术操作的过分挤压使部分胆囊内结石被挤入胆总管，或者胆囊切除后，胆囊管残端留置过长，术后易形成胆囊管残端结石[3]。
3.2手术方式所有患者均行手术治疗静脉全麻45例。择期手术41例，急诊手术4例。手术主要是利用切开胆总管观察后取石+T管引流，合并肝内胆管结石时需要参照患者的实际情况进行肝实质切开取石或肝叶/段切除，需要注意的是患者的术前肝胆影像学检查，包括B超、MRCP，有条件的医院应行ERCP、PTC检查，详细了解整个胆道系统情况（如结石的部位、大小、数量等，特别是肝内异常病变的情况），及时作出准确的判断。避免盲目取石或结石遗漏的手术方式。手术时应该争取一次性清除结石还要结合胆道镜检查取石，这样可降低结石残留以及降低复发的概率，对肝门部胆管、胆总管远端狭窄要配备胆肠吻合。
3.3术后注意事项术后患者多项指标监护及给予吸氧，老年患者适当延长拔管时间。根据患者情况适当给予抗生素治疗，以预防感染，固定好引流管并使其引流通畅，密切观察患者的伤口。术后胆道反复感染：术后胆道反复出现感染的情形对胆汁的排泄及分泌造成相应的影响，如絮状胆管内炎性分泌物，它能大大提高胆固醇结晶的沉积量和析出量，使结石再生的机率提高[4]。总结以往手术的不足和结石复发原因，根据患者的个体化差别，选择适合患者的手术方式，选择合适的手术时机，从而降低患者术后的并发症。
综上所述，对肝胆道结石二次手术患者一定要根据患者的病情、术前检查、病变的位置，以及术中严格操作，依据不同病情放置合适的引流管，术后严密观察患者的各项临床体征，预防胆漏的发生。胆漏一旦发生，要迅速选择正确、合理、有效的处理措施，防止发生严重后果。
参考文献
[1]钟雄飞，欧宇.肝胆管结石再手术170例体会[J].中国现代手术学杂志，2009，13（1）：29-30.
[2]张建夫.肝胆道结石二次手术86例临床体会[J].中国保健营养，2013，01（下）：118.
[3]徐玉文.肝胆道结石二次手术49例临床分析[J].中外医疗，2012，26：51-52.
[4]孙玉春，孙正安，洪良宝.二次肝胆道手术临床治疗效果观察[J].中外医疗，2013，15：50-51.