子宫颈妊娠多例临床分析
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子宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内，组织学内口水平以下，并在该处生长发育。子宫颈妊娠是异位妊娠中发病率很低但很危险的妊娠类型。宫颈妊娠占妊娠数的1:1000～95000，在异位妊娠中发生率＜1%。宫颈妊娠的形态学特征为滋养层浸润性、破坏性生长至宫颈壁内，形成胎盘植入，因宫颈壁仅含15%肌肉组织，余无收缩功能的纤维结缔组织，当宫颈妊娠发生自然流产、误诊刮宫时，因子宫颈收缩力弱，不能迅速排出妊娠产物，开放的血管不闭锁，发生大出血。
子宫颈妊娠比较少见，通渭县人民医院妇产科，1995年3月～2010年10月收治宫颈妊娠患者6例，现将6例宫颈妊娠的诊断及治疗分析如下。
资料与方法
研究对象和临床表现：①子宫颈妊娠一般临床表现停经。②早期无痛性阴道流血，出血时间在停经5～12周，多见6～8周。③轻微下腹坠痛。④刮宫时出血凶猛，不可控制，休克或死亡。⑤有人流、剖宫术史，IVF（体外受精）史等。本次研究的例子其具体情况分别是年龄25～30岁4例，30～38岁2例。初次妊娠2例，有流产史4例。妊娠早期无痛性阴道流血3例，其中有1例阴道流血较多。另有3例为早孕药物流产术后阴道持续流血，如月经。妇科检查：子宫颈软膨2例，宫颈光滑4例，未见增大；宫体正常5例，稍大1例。B超检查：子宫大小正常，官颈管呈漏斗状，妊娠囊位于子宫内口下方，未见胚芽。提示宫颈妊娠5例，B超宫腔内容物1例。化验检查：血hCG 200～650IU/L。
治疗方法：6例均住院治疗：①保守治疗：X组2例：全身应用甲氨蝶呤治疗，1mg/（kg・次）肌内注射，隔日1次，共3次，并交替使用甲酰四氢叶酸0.1mg/kg，以减少不良反应。Y组1例：B超监测引导下在宫颈局部注射甲氨蝶呤，20mg/日，共5天。Z组1例：全身用甲氨蝶呤50mg肌内注射，隔日1次，共4次，并交替使用甲酰四氢叶酸，5mg/次肌内注射，共3次，米非司酮25mg，口服2次/日，共3天，第4天米索前列醇600μg阴道放入1次，观察3小时无反应，2次放入米索前列醇600μg。3组方法用药前后均测定血hCG。②手术治疗：共2例，刮宫术。
结 果
6例中保守治疗4例，均成功，另2例行子宫全切术。X组2例用药后阴道流血停止，无胚胎排出，B超显示孕囊缩小，6周月经恢复。Y组1例，宫颈局部注射后1周阴道出血停止，2周后B超及血hCG检查均正常。Z组1例，用药14小时后胚胎完全自行排出,至官颈外口，卵圆钳取出，出血极少，3天后B超显示，官腔及宫颈管内无异常，1周后出血停止。6例中有2例行刮宫术，术中见宫颈膨大，质软呈扩张状，宫体稍大，宫颈管内胚胎组织附着，刮宫时大出血，纱布压迫无效，对子宫进行了全切除。病理报告：宫颈妊娠。保守治疗3组患者用药后血hCG下降。相比较，Z组下降要明显一些。
讨 论
宫颈妊娠的胚胎着床在子宫颈管的宫颈黏膜内，并在此种植、发育，因其出血，子宫颈口常是扩张状态而被误认为流产。有停经及早孕反应，主要症状为阴道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大流血。
发病原因：宫颈妊娠发病的原因尚不清楚，致病原因可能与下列这些因素有关：①受精卵运行过快或子宫内膜与孕卵发育不同步，子宫内膜纤毛运动亢进或子宫肌肉异常收缩，影响孕卵正常着床；②子宫发育不良、畸形，内分泌失调，或子宫肌瘤造成官腔变形；③助孕技术的应用，IVF-ET（体外受精与胚胎移植）的妇女，宫颈妊娠发病率升高；④多次刮宫使子宫内膜缺损，孕卵运行延缓至宫颈着床。本组有4例有流产术史，可见刮宫常是导致宫颈妊娠的重要因素之一。
诊断：由于宫颈妊娠发生率低，对本病特有的临床表现及宫颈局部特征认识不足，常易误诊。早期诊断主要根据仔细询问病史及认真检查，并结合其他一些检查。宫颈妊娠应与流产、绒癌、前置胎盘、宫颈肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等鉴别。
检查主要是：⑴阴道检查：①宫颈大于宫体，宫颈管及宫颈外口明显扩张，增大的宫颈与正常大或稍大的宫体呈葫芦形。②宫颈管内可扪及胚胎或胎盘组织。③宫颈内口关闭。⑵病理学诊断标准：①胎盘附着部位必须找到宫颈腺体。②胎盘组织紧密附着宫颈。③胎盘位于子宫血管进入宫颈处以下，或在子宫前后腹膜反折水平以下。④官腔内无孕囊。⑶B超检查，随着B超的普遍应用，宫颈妊娠的早期诊断成为可能。B超可直接显示子宫及附件，清楚地辨别宫内、外妊娠，并可根据各种异位妊娠的解剖特点对异位妊娠的部位做出迅速、正确的诊断。
子宫颈妊娠的图像表现：①子宫正常大小或轻度增大，宫内无妊娠囊显示。孕囊位于以子宫动脉交叉为标记的子宫颈内口以下。②子宫颈膨大，整个子宫呈“葫芦”状，子宫颈内口关闭，在子宫颈纵切或横切图上可见妊娠囊或紊乱回声团块。③膀胱位置明显上移。④子宫颈妊娠与其他异位妊娠的声像鉴别为妊娠囊与假妊娠囊。⑤血β-HCG检测。子宫颈妊娠血β-HCG水平高低不一，1000～100000U/L，与孕龄及胚胎是否存活有关。宫内妊娠48小时血β-HCG上升＞60%，倍增时间1.7～2.0天。子宫颈血运差，子宫颈妊娠48小时血β-HCG滴度上升＜50%。
治疗：确认后以尽快终止妊娠为原则，方法有以下3种。①经腹全子宫切除术：及时清除妊娠囊，避免发生致命性大出血，但往往因术中出血不止而行子宫全切术，本组有2例采用此方法。②保守性治疗手术，包括髂内动脉结扎术、宫颈环扎术、子宫动脉下行支结扎及颈管填塞术。③化学药物治疗，关键在于早期诊断，及时用药。甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物，能抑制二氢叶酸还原酶，干扰DNA合成。滋养细胞对其高度敏感，抑制细胞内胸腺嘧I瘫核苷酸和嘌呤核苷酸合成，致使滋养细胞死亡。妊娠10周以前，滋养细胞侵入宫颈壁不深，保守治疗常获成功。本组4例采用此药保守治疗，效果满意且药物不良反应小。
还尝试采用甲氨蝶呤、RU486、米索前列醇3种药物联合应用治疗宫颈妊娠。甲氨蝶呤全身用药时与甲酰四氢叶酸交替使用；局部用药是在B超下将甲氨蝶呤注入宫颈，甲氨蝶呤作用于胚胎；米非司酮作用于子宫内膜受体，能与内源性孕酮竞争结合受体产生强抗孕酮作用，在米索前列醇共同作用下子宫收缩，促使子宫内妊娠产物排出。