闭合性喉损伤静吸复合麻醉

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(松原市中心医院吉林松原138000)

中图分类号:R322.3文献标识码:A文章编号:1004-4949(2013)05-0129-01 1病例治疗

2007年12月29日我院耳鼻喉科收住1例闭合性喉损伤伴不全气道梗阻及颈部广泛皮下气肿的患者，急诊拟在静吸复合麻醉下行喉裂开术，喉修复术。患者：男性，年龄60岁，ASA Ⅲ级，血压130/70mmHg，心率，100次/min，神清、气促、声嘶伴喉鸣。颈前广泛青紫肿胀，不能平卧。CT提示：喉旁间隙及气道变窄，前联合线变形移位，右侧甲状软骨向左后方移位，左侧甲状软骨可见清晰骨折线。入室后迅速开放静脉通路，静注地塞米松20mg，阿托品0.4mg，2%利多卡因60mg，连续密切监测心电、血氧饱和度、心率、呼吸末二氧化碳。嘱病人尽力配合，行咽喉及气管内1%地卡因表面麻醉后清醒插管，用McCoy喉镜辅助暴露声门，此时可见声门下腔右侧壁向左侧塌陷，约占气道直径的90%，立即选用7.0#气管导管试探插管，当导管斜面朝左到达声门下时阻力明显增大，以至导管不能通过，后改用预先准备好的6.5#，6.0#，5.5#导管用同样的方法均告失败，当时考虑颈部广泛血肿，且患者不能时间过长平卧，未行气管切开及环甲膜穿刺术。于是采用调节导管斜面的方法（临床常用的气管导管斜面均偏向左），将6.0#气管导管放入管芯兼做导丝，来改变导管斜面，使之向右，利用喉腔左侧壁的完整性，应力小等特点，将导管置到声门下，当遇到阻力后适当用力逆时针把带管芯的气管导管送入气管，确认无误后，立即静注司可林100mg，芬太尼0.2mg，1%丙泊酚100mg，接麻醉机控制呼吸，气道阻力22cmHg。麻醉维持：1.5%异氟烷+0.8%纯氧吸入，间断静注万可松和芬太尼，手术顺利，术中生命体征平稳，术毕待完全清醒前10分钟静注地塞米松20mg，2%利多卡因40mg，清醒后拔管。术后10小时随访，未见麻醉后并发症。

2讨论

临床上喉损伤病例极为罕见，该患者病情急骤，时刻危及患者及家属生命安全，应该及早手术治疗，而建立良好的气道又是抢救该病例成功地关键，往往这类病例的麻醉给麻醉医生带来极大的风险，而且这类病例又以清醒气管内插管为最佳，所以应该做到：

2.1让病人有充分的思想准备，对清醒插管的重要性有足够的认识和理解；

2.2咽喉及气管内的表面麻醉必须全面确切；

2.3喉镜显露及插管操作的手法力争轻柔、准确、迅速，就本病例而言的插管体会，技巧之一：导管斜面的朝向，依当时所见，正常的管径和插管方法是不会轻易成功的，必须把导管斜面朝向塌陷侧，然后把尖端置在唯一可见的气管开口处，技巧二：适当用力逆时针旋转带有管芯的气管导管，以导管斜面的下端为支撑把塌陷的的气管壁撑开。这里的管芯起到导丝的作用，使导管通过狭窄处进入气道（如图1）；

2.4插管的全过程必须常规监测心电血压、脉搏和呼吸末二氧化碳指标；

2.5插管成功后，必须及时证实导管准确无误在气管内，同时避免导管过深或过浅妥善加以固定；

另外，激素的应用也很关键，它能起到减轻炎症反应及粘膜水肿，改善血管的通透性和缓解气管及支气管痉挛的作用，拔管前适量静注2%利多卡因有利于预防心律失常的发生。