中医药在冠心病中西医治疗中的优势
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关键词：三维彩超；围生期；诊断
中图分类号：R714 文献标识码：B 文献编号：1671-4954(2010)08-590-06
冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary HeartDisease，CHD)，简称冠心病，是全球特别是发达国家危害人民健康的主要疾病，是第一位死亡原因。一些发展中国家冠心病的病率和死亡率也在逐步增加。随着人类生活、行为及环境的改变，我国自20世纪50年代以来冠心病的发病率明显上升，已成为最常见的中老年心血管疾病。
近年来，西医对冠心病的诊疗技术，取得了迅速发展，但在有些方面仍未达到满意的疗效。近年来，中医药在冠心病的防治领域，结合西医，并利用自身特色取得了很大进展。
1 结合中医治疗与单纯西医治疗相比较
1.1改善冠状动脉侧支循环
现代医学认为，冠心病是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。在本病中，有的病变已十分广泛，通过外科或其他方法无法使其主干动脉复通，而是通过药物改善侧支循环的建立。促进缺血区侧枝循环的形成。中医药正是在西医手术和药物治疗难以解决的问题上显示出了优势。特别是对中小动脉闭塞或狭窄的防治，以及促进新的侧支循环建立等方面，取得了满意的疗效。孟华等提取中药当归、川芎、丹参里的有效成分，观察它们对体外培养的心肌微血管内皮细胞及鸡胚尿囊膜模型血管数的影响。结果发现者对微血管内皮细胞均有明显促增殖作用，同时它们具有促进微血管再生的作用。这可能就是其促进血管生成的作用机。王有万对75例冠心病患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在常规用药(常规服用阿司匹林、单硝酸异山梨酯、辛伐他汀、ACEI、倍他乐克等药物)的基础上加服复方丹参滴丸(丹参、三七、冰片组成)，每次10丸，每日3次。1年后，两组患者均行冠状动脉造影。结果显示，治疗组冠状动脉血流的改善和侧支循环的形成明显优于对照组(P
1.2稳定斑块
不稳定性动脉粥样硬化斑块是急性心肌梗死、不稳定型心绞痛等心血管疾病的主要发病机制。中医学无“动脉硬化斑块”“易损斑块”之词，根据其病理特点及临床表现可归属于瘀血、痰浊等范畴。病因多为感受外邪、七情所伤、饮食不节，病机是本虚标实。中医药在稳定易损斑块方面有独到之处圈。冠状动脉粥样硬化斑块形成的中医基本病机是气虚血瘀。中医药治疗从多层次、多靶点的整体综合调理。既可纠正冠心病的局部病理因素。又可协调全身功能状态。而且一个药物可作用于冠心病的多个病理环节。孙云阎将34例颈动脉粥样硬化冠心病患者阴虚内热型)，随机分为治疗组与对照组，分别给予芦黄颗粒(黄精10g，首乌20g，姜黄10g，红花10g，漏芦30g，虎杖30g)及血脂康胶囊，并均配合西医常规治疗(具体药物不详)。连续用药6个月后治疗组降低中医症状总积分疗效明显优于对照组CP
银杏叶提取物治疗动脉粥样硬化斑块患者42例，对照组常规西药口服依姆多片60mg，每日1次；阿司匹林片75／100rag。每日1次。6个月后治疗组较对照组血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋(LDL-C)降低更为显著(P
1.3改善和保护血管内皮功能
血管内皮功能在缺血性心脏病的病变中发挥着重要的作用，并且冠状动脉急性缺血发作与冠脉内皮功能不良关系密切。张来军等研究发现，通心络胶囊可显著提高冠心病患者血清一氧化氮(NO)水平和肱动脉(FMD)扩张，降低血清内皮素(ET)、假性血友病因子、血清可溶性血管细胞粘附分子和血清可溶性细胞间粘附分子水平，从而可能通过抗凝、降低缩血管因子水平，提高舒血管因子水平，减少部分细胞黏附分子等途径改善血管内皮功能，提高临床疗效。王洪巨等将46例不稳定型心绞痛患者随机分为常规治疗组(应用硝酸酯类、钙离子拮抗剂、β受体阻制剂、血管紧张素转化酶抑制剂、肠溶阿司匹林等)和通心络组(前者西药基础上加用通心络胶囊)，治疗2个月后治疗组一系列内皮功能指标：NO、ET、vWF、sV-CAM-1，与对照组相比均有显著改善(P
1.4有效降低C－反应蛋白水平
急性心肌梗死(AMI)是一种与多因素有关的，复杂的动脉粥样硬化性疾病。炎症是引起动脉粥样硬化的发病原因之一，反应蛋白(CRP)既可以反映动脉粥样硬化的程度，又参与动脉粥样硬化的形成过程，CRP被认为是心血管疾病的危险因素。心血管疾病的一级和二级预防可以从降低CRP的治疗中受益。中医药在此方面发挥了作用。动脉粥样硬化是一种炎性疾病，主要以潜证方式存在于健康人群，气虚血瘀是AS潜证的病机关键，CRP参与了AS炎症发生发展的全过程，是AS相关心脑血管疾病的独立危险因素和预测指标，因此，提出以hs－CRP作为AS气虚血瘀病机辨证的筛查指标，并且建议结合病人体质应用益气括血法辨治。杨俊华等观察AMI患者24h
内舌苔与CRP的关系。发现A M1患者舌苔黄腻者CRP升高较非黄腻者明显(P
1.5预防
介入治疗后再狭窄冠心病介入手术是冠心病外科治疗的主要手段。但是，随着冠脉支架的广泛应用。介入治疗后再狭窄(restenosis，RS)成为面缶的新挑战，即使施以支架植入术后严格的抗凝、抗血小板聚集、调节血脂等治疗，以及药物洗脱支架的应用，也并没有完全解决这一难题。而国内外对中医药干预介入治疗后RS是目前研究的热点。周江等将136例成功接受冠脉内支架的冠心病患者随机分为对照组与治疗组。对照组支架术后常规口服阿司匹林、氯吡格雷、紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、他汀类调脂药及硝酸酯类药物。治疗组在常规用药基础上加口服通心络(主要成分有人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蝉蜕、赤芍、冰片等)每次3粒，每日3次。连续服用6个月后。对照组心绞痛复发率及主要不良事件发生率高于治疗组(P
1.6心肌保护――缺血再灌注保护
心肌缺血再灌注的中医病机为气虚血瘀、气滞血瘀、热毒积聚、痰瘀互结、气血亏虚、阴阳虚损，治疗以益气活血、行气化痰、清热解毒为其根本大法。同时适当辅以补益之法。杨贵志等在溶栓治疗AM过程中同时给予黄芪注射液及维生素C治疗，结果对比单纯溶栓治疗，心肌血液供应、冠脉再通率、心功能均有显著改善(P
2 中医的特色外治法
中医治疗冠心病方法多样，不仅仅局限于中药汤剂，这也为一些不耐受口服药物治疗的病人提供了治疗的机会，同时多种疗法的应用对提高治疗效果也起到了很好的辅助作用。
2.1传统药浴法
现代药理学研究显示，药浴具有扩张血管、增加全身血流量、改善微循环、降低血压和血液黏滞度、减少血小板聚集和加快新陈代谢的作用。宋绍林等选择有ST-T改变(ST段下降。T波低平或倒置)的冠心病患者96例，观察组48例，入院后在常规扩血管药物治疗基础上。采取全身药浴浸浴，药浴液配制：当归100g，元胡50g，川芎160g，丹参150g，黄苠200g，冰片、桂枝、桃仁、红花、赤芍、炙甘草各80g，加水煎至1000ml；腐植酸100g；药浴液100ml加苯酚0.5ml。上述药液加清水10L灌装密封高压灭菌后备用。对照组48例，复方丹参液16ml加5％葡萄糖盐水500mL静脉滴注。经治疗，观察组较对照组疗效显著(P
2.2脐疗法
脐疗法是指经脐中穴肚脐给药或在脐部给予某些物理刺激艾灸、热敷等用于治疗人体疾病的方法，属于中医的外治法之一。吴继良运用人参、白檀香、冰片等药与凡士林制成养血安心膏，贴敷脐部治疗冠心病、心绞痛患者84例，结果治疗总有效率达94％，且治疗后检测血液流变学及血脂各项指标均较治疗前明显下降。差异显著(P
2.3针灸治疗
冠心病中医学归属“胸痹”范畴。中医理论认为胸痹证为本虚标实，胸阳不振、阴乘阳位为其病机关键。治疗则应扶正祛邪，标本兼治。以祛邪通痹为其治疗法则。再根据辨证随症加减，达到补心气、益心阳、活血化瘀之目的。第4、第5胸椎正是交感神经节后纤维支配心脏的通路，针刺可使经脉的气血运行通畅。间使、内关为厥阴心包经的经穴，针刺二者对心包经的经脉有疏导作用：膻中为心包经的募穴，针刺可宽胸理气，疏经通络，最终达到“通则不痛”的目的。配三阴交、足三里可改善由于冠心病而致的脾胃症状。因此刺激这些穴位，可以通过体表内脏反射的作用原理。调整原来已经发生障碍的交感神经系统功能，使冠状动脉扩张，增加冠血流量，使心肌得到较充分的氧供应。同时可使交感神经兴奋状态得到纠正，周围m管的紧张状态得到缓解，使心脏排出阻力降低，减低心肌耗氧量，起到通经活络的作用网。于月罡通过观察发现针刺膈俞、膻中、心俞及内关可有效缓解心绞痛，改善心肌供血，而达到治疗冠心病的日的。周玮等将128例患者随机分为两组，治疗组72例，主穴取内关、郄门、膻中、心俞、膈穴、厥阴俞。其中心血瘀阻型加血海：痰浊壅塞型加足里、丰隆：阴寒凝滞型加关元温针，膻中针后温灸。对照组56例予单纯口服消心痛、倍他乐克、阿斯匹林、开搏通，心绞痛发作时硝酸甘油舌下含服。经治疗治疗组在改善症状心电图ST段、T波方面优于对照组(P
31.11％，明显低于治疗组(P
2.4雾化吸入疗法
不稳定型心绞痛病情危重，属中医学“真心痛”、“厥心痛”等范畴。气道给药疗法是中医吹鼻吹喉术、熏吸术的发展，采用中药雾化吸入配以西药在迅速止痛及缓解症状等方面具有优势。肺泡是空气――血液进行交换的场所，药物经呼吸道黏膜吸收，进人心血管微循环系统起作用达到迅速缓解疼痛、改善临床症状等目的。耿健等选取冠心病心绞痛90例，随机分为治疗组(中药氧雾化吸入+西药组)和对照组(单纯西药组)，治疗后治疗组临床疗效明显优于对照组(P
3.1饮食护理
饮食护理上中医学认为膏粱厚味易生痰浊阻塞经络，且肥甘易生湿困脾，影响脾的运化功能，致食物中厚浊部分“壅遏脉中，脉道不适，气不往来”而致心痛。饮食不节或偏嗜，损伤脾胃，运化失健聚湿生痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展而加重病情，应禁烟酒，饮食宜清淡、易消化而富有营养。多食水果、新鲜蔬菜，保持大肠通畅。多食山楂降血脂，活血化瘀。少食多餐，过饱会加重心脏负担。诱发胸痹的发作。中医还创造了不少食疗方，如人参莲子汤、人参百合苡米汤、小米人参大枣粥等，对本病治养结合很有帮助，可择而用之。
3.2情志护理
患病期间许多患者伴有抑郁等心理状况。这对疾病的治疗和病情控制极为不利。崔玉红等将30例伴有抑郁症状的冠心病心绞痛患者随机分为两组，西药治疗组予以常规治疗，应用硝酸酯类，受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，抗栓(凝)，肠溶阿司匹林、氯吡格雷，血管紧张素转移酶抑制剂等。中药组在此基础上加用中药辨证施治以干预患者抑郁症状。辨证分型有气滞血瘀方用血府逐瘀汤加减：柴胡、枳壳，桔梗，甘草，桃仁，红花，赤芍药，川芎，香附，牛膝，生地黄，当归，肝郁脾虚方用逍遥散加减：柴胡，白芍药，香附，陈皮，当归，白术，牡丹皮，栀子。生石膏(先下)，石菖蒲，天竺黄，川芎，肝肾阴虚(方用六味地黄汤加减：熟地，山萸，丹皮，泽泻，山药，远志，五味子，百合，陈皮，甘草)，肝郁痰结方用柴胡疏肝散加减：柴胡，香附，枳壳，陈皮，川芎，白芍药，半夏，竹茹，黄连，甘草)等。治疗后，中药组治疗心绞痛及抑郁相关症状的疗效均明显优于对照组(P
4 总结与展望
综上所述，中医药在冠心病的治疗中发挥了重要和积极的作用。在改善冠状动脉侧支循环，降低CRP，稳定易损斑块和保护血管内皮功能等方面的有独到之处，为临床提供了新的思路，并取得了满意的疗效。此外，在心脏外科治疗中，中医药在防治介入治疗后再狭窄及对心肌缺血再灌注保护等方面具有一定的临床疗效，从而提高了手术成功率。同时在对冠心病病人饮食及情志调护等方面中医发挥着自身特色，中医的辨证施护全面，具人性化，受到病人的欢迎，取得了很好的效果，提高了患者的生活质量。而且中医治疗冠心病的方法多样，不仅仅局限于中药汤剂内服。这也为更多的病人提供了治疗机会。同时对提高治疗效果也起到了很好的辅助作用。如传统药浴法、脐疗法、针灸治疗、雾化吸入疗法、透皮给药疗、鼻疗法等。冠心病是一种与多因素有关的，由复杂发病机制所致的疾病。
中医药在冠心病的治疗上发挥着自身特色。发挥着其复方全面调节机体机能的作用。治疗上从多途径、多层次、多环节、多靶点的整体综合调理，在纠正局部病理因素的同时，协调全身功能状态。同一处方可作用于冠心病的多个病理环节，在改善临床主症的同时，改善伴随症状。此外，在临床治疗中，合理地运用了辨证和辨病结合的理念，将现代医学的病理生理变化与中医辨证相融合。更体现了中医临床的优势。
但是同时，我们也看到中医对一些病理生理的辨证分型仍缺乏统一的认识与标准，而且对各种证型客观化指标的研究较少，应加强循证医学证据的研究，这样不仅可以使研究结果更具说服力。更重要的是能将这些客观指标应用于临床，更好地发挥中医药在冠心病的预防和治疗中的作用。
此外，还应加强中医药在冠心病急危重症方面的作用和特色优势的研究。中医药治疗冠心病简、便、效、廉，为广大患者所需要，对于有效的中医疗法，应该广泛收集、挖掘整理加以推广。