妊娠与系统性红斑狼疮

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系统性红斑狼疮(SLE)是一种多发于青年女性，累及多脏器的自身免疫性结缔组织病。国外报道该病孕妇的发病率为1／5000，我国患病率约为113／10万。一般认为妊娠和分娩会使SLE病情恶化，而SLE也会使妊娠期并发症和胎儿丢失的风险增加，故以往通常建议SLE患者避免妊娠。随着风湿免疫学的发展和围产监测手段的进步，SLE已不再是妊娠的绝对禁忌证。SLE患者有望在接受严密监护和适当治疗后，能够成功的妊娠及分娩。

一、妊娠对SLE的影响。一般认为妊娠并不改变SLE患者的长期预后，但妊娠后母体处于高雌激素环境，可以诱发SLE活动。10％-30％的SLE患者在妊娠期和产后数月内病情复发和加重，有狼疮性肾炎的患者，妊娠能使病情进一步恶化，对孕妇及胎儿都极为不利。这部分患者妊娠晚期容易发生子痫前期，所以活动期SLE患者不宜妊娠，至少待病情控制6个月以上，再考虑妊娠问题。

二、SLE对妊娠的影响。SLE不影响妇女的生育能力，但SLE在妊娠的各期对胚胎及胎儿均会产生不良影响，增加反复流产、胚胎或胎儿死亡、胎儿生长受限、早产及围生儿缺血及缺氧性脑病的发生率。一部分SLE孕妇还可引起胎儿先天性SLE。

三、SLE的诊断。SLE常侵犯多系统的器官与组织，各个器官的病变可同时或先后发生，所表现的临床症状各不相同。主要临床表现有：发热、面部皮肤蝶形红斑、对称性关节痛、水肿、肾损害、心包炎、肝损害、消化道症状及精神神经症状等。产科的临床表现如前所述，包括胎儿丢失、窘迫和新生儿窒息等。

结合SLE的临床表现，目前普遍采用美国风湿学会1997年推荐的分类标准，对该病进行诊断。该标准共包括11项：①颊部红斑；②盘状红斑；③光过敏；④口腔溃疡；⑤累计2个或2个以上外周关节的非侵蚀性关节炎；⑥浆膜炎；⑦肾脏病变；⑧神经病变；⑨血液学异常；⑩抗ds-DNA抗体阳性等免疫学异常；⑩抗核抗体滴度异常。以上11项分类标准中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤或其他结缔组织病后，即可诊断为SLE。

四、妊娠合并SLE的治疗。原则是既要控制母体的病变发展、使病情缓解及巩固疗效，又要密切监测胎儿的安危，使孕产妇能够在尽可能良好的状态下度过孕产期。

1.肾上腺皮质激素。该药是治疗妊娠合并SLE的主要药物，并且是紧急抢救时的首选药物。目前尚未发现短期适量应用泼尼松治疗SLE对胎儿和新生儿产生副作用或致畸的报道。而地塞米松和倍他米松较易通过胎盘，应避免使用。泼尼松的应用剂量必须在专业临床医生的指导下选择，并根据病情需要合理调整。

2.非甾体类抗炎药。该类药物除阿司匹林外，多数可抑制前列腺索合成，影响胎儿循环，引起持久性肺动脉高压，一般孕期不宜应用。小剂量的阿司匹林可用于治疗孕早期SLE所致的关节肌肉疼痛和发热。大剂量的阿司匹林可导致产程延长、羊水减少、胎儿动脉导管狭窄、增加产后出血及新生儿颅内出血等，故在孕32周以后和哺乳期不建议使用。

3.免疫抑制剂。对于病情严重、单用激素不能控制或出现激素抵抗者，可加用免疫抑制剂，但环磷酰胺、甲氨蝶呤对胎儿有较大的致畸风险，应避免使用。

4.肝素。有胎盘血管梗塞导致死胎史的患者，可应用低分子缓释肝素皮下注射，具有疏通循环、改善胎儿预后的作用，但需要监测凝血功能。

5.产科处理。孕期应加强对母子的监护，如母体出现严重的并发症、母体免疫学检查异常、胎儿有缺氧表现或出现胎儿生长受限，经治疗不见好转，均应适时终止妊娠。终止妊娠的时机应视母儿情况决定，不宜超过预产期。终止妊娠的方式除有产科指征和胎儿因素外，一般可以经阴道分娩，新生儿应进行相应的检查与监护。

综上所述，只要在医生的指导下，选择适当的时机受孕，孕期接受严密的监护，监测SLF病情活动及胎儿发育状况，合理用药，适时终止妊娠，那么SLF孕妇也能获得良好的妊娠结局。