浅析生物-心理-社会医学模式
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【中图分类号】R221 【文献标识码】 A【文章编号】1672-3873（2011）03-0036-02
【摘要】英文中有disease、illness、sickness三个不同的词来标志疾病的概念。disease是从生物学的角度来说明病人的躯体器官有器质性病变或功能不正常，是可以观察测量的异常。illness是从心理学的角度说明病人有主观不适感觉，如感到恶心、头痛、焦虑等症状。sickness是从社会学的角度说明某人病了，不能进行正常日常活动了，失去了健康人一般的行为，这是第三者的看法，同时病人也接受，是上面两种情况的结果。本文从生理、心理、社会三方面对疾病的影响分别进行剖析，对生物-心理-社会医学模式进行客观的评析，认识到生物-心理-社会医学模式在当今社会形势下的重要影响。
【关键词】生物-心理-社会医学模式 恩格尔模式 心理 伦理 疾病预防
【序言】
医学模式是人们对待或处理疾病和健康问题的态度或方式。在其演变过程中有两个经典的模式，生物医学模式优点在于，奠定了试验研究的基础，推动了特异性诊断及疗法的发展，指导了医疗卫生实践，有效地控制了急性传染病和寄生虫病，保障了人类健康水平。然而其缺点在于忽视了人的社会性，对心理因素、社会因素对健康的影响重视不够。为此生物-心理-社会医学模式就显得更加人性化了。相比之下其优点在于，解放了医学思维模式，用综合的思维方式处理问题，医学研究的思路得以扩大，社会、心理预防的应用让疾病预防提高到新的层次，为中国医学的发展注入新活力。由于疾病谱和死因谱的变化，人类对健康需求的迫切，医学及其相关学科相互渗透，影响健康的因素多元化，使得生物-心理-社会模式显得更加适合当今的时展。
【正文】
1989年WHO深化健康的概念，认为健康由四个层次的涵义组成：第一，没有躯体疾病，即传统意义上的健康；第二，没有主观不适感，即自我感觉良好，无不良情绪困扰和行为问题的心理健康；第三，社会适应良好，即能胜任正常的工作和学习，与人和睦相处，与周围社会环境和谐融洽；第四，道德品质良好，有正确的道德观念，恰当的道德情感和行为。从某种意义上讲，道德仍属于心理、精神层面的，可归属于心理健康的范畴[1]。医学模式在健康概念转变的基础上也发生了改变，1977年恩格尔提出了生物-心理-社会医学模式，即医学系统思想，就是把医学研究的对象看作是一个系统整体，并从整体出发研究各要素组成系统的方式。系统思想的考虑方法是“由上而下”、“由总而细”。它不只着眼于个别的元素、部件的优良与否，而是要求巧妙地利用元素之间的联系，来大力提高整体的水平。医学研究的任务就是从整体联系的观点出发，既要揭示系统、子系统，以及各级要素、各级层次之间的纵向联系；又要提示系统与系统、子系统与子系统、要素与要素之间的横向联系。除了微生物、各种物理化学因子外，社会生活中种种事件，如与他人关系不融洽，工作上不称心，经济上困难，都有可能影响健康，引起疾病。所以研究疾病的发生、发展和转归时，既要重视生理因素，又不要忽视反映社会因素的心理因素的影响，把人的自然属性和社会属性结合起来进行考察，只有这样才能揭示生命活力的本质，探明人类和疾病作斗争的规律性[2]。
一.生理因素方面
现代医学的特点是科学知识很发达，而各种科学性的检查及治疗方法都是日新月异地在改变与发达。
在药理方面，胰岛素应用于临床已有80多年的历史,是治疗糖尿病最重要的药物,对非糖尿病性高血糖尤其危重症的抢救亦极为重要。越来越多的证据表明,作为体内最重要的促合成激素,胰岛素不仅仅能降低高血糖,而且能改善代谢失调、炎症应答、免疫功能及出凝血状态,并促进创面愈合等。胰岛素在外科领域的应用逐渐受到重视,例如危重病、创伤外科、感染外科等等[3]。
在医技中，磁共振成像可提供病变组织在形态学改变和生理功能方面的信息，已成为进行疾病诊断和鉴别诊断的重要工具,亦是介入技术导引的手段。由于MRI具有无创性和信息容量多等点,使其能在生物学医学领域内作深入的研究 [4]。光学相干断层成像由于其良好的图像分辨率,能更为精确地分辨粥样斑块的细节特征,成为识别易损斑块,判断支架贴壁情况及支架内再狭窄和血栓形成的一种新手段,在急性冠脉综合征诊断和指导治疗中有巨大的应用价值[5]。
对疾病认识，传统观念认为,原发性再生障碍性贫血是一组化学、物理、生物因素或不明原因所致的骨髓造血功能衰竭综合征。近年,随着对骨髓造血功能衰竭症基础和临床研究的深入,发现有些骨髓造血功能衰竭是由于造血干细胞质异常所致[6]。1型糖尿病除了位于人白细胞抗原基因区的IDDM1和位于人胰岛素基因区的IDDM2被公认为是T1DM的主效基因外,不断有新的潜在致病基因被发现。几个参与自身免疫反应的重要因子的编码基因如维生素D受体、白细胞介素6、白细胞介素12B、PTPN22、SUMO4以及Tbet相继在一些人群研究中被发现与T1DM相关[7]。
以上这些只是临床上众多突破中的凤毛麟角，社会在进步，科技在创新，临床的各种检查及治疗方法也都是日新月异地在改变与发达，为人类的健康做着贡献。但在这个多因素的社会里，健康的影响因素纵横交错，要想达到人人享有健康，我们医务工作人员的任务还是很艰巨的，除了疾病本身的治疗外，我们还要做好“上工治未病”，努力控制心理、社会、环境等其他因素对人类身体健康的影响。
二.心理因素方面
中医学里有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志活动。其致病的特点：⑴直接伤及内脏：心、肝、脾功能失调为多见；⑵影响脏腑气机：怒则气上、喜则气缓、悲(忧)则气消、恐则气下、惊则气乱、思则气结；⑶影响病情转归[8]。
藏医学中《四部医典》指出：“常显憔悴不安心烦躁”，“伤于寒凉胃疲加哭泣，悲哀又使忧心语叨叨”。即是说“怒伤肝、悲胜怒、喜伤心、恐胜喜、思伤脾、怒胜思”，势必造成人体七情内伤致病，或早衰，或精神耗散而早逝。现代医学研究表明情绪、态度和处理问题的方式均强烈地作用于免疫系统[9]。
在医学科学知识，各种科学性的检查及治疗方法日新月异地改变与发达的情况下，很容易过分地只注重躯体层次的检查与治疗，而忽略病人的心理与感觉的层次，包括家属的心情与人际关系上的反应。而生物-心理-社会医学模式的观点是，病人与家属是整体性的存在，当一个人患了病时，不单是要考虑有病变的器官或部位，还得考虑一个整体的人在躯体与心理各方面是如何去反应、接受和面对。再者，不仅是生病的患者个人本身，还得注意有关联的家属是如何一起来面对与应付疾病。因此，是要全体性的，全盘性的考虑。
心与身是整体的两面，随时都是双双发生反应，无法分开。不能给予不同程度的看法来对待。哪种疾患都要依心身的观点去处理与医疗，并没有哪些疾患是特别要考虑心理的层次，而有些疾患就都不需要考虑。所有的疾病都牵涉到躯体与心理的两个层次，需时时加以注意，并且从两个方向同时去着手进行处理。许多医疗工作要靠精神科与专于躯体治疗的别的科联合一起而来医护病人，以便能发挥各个的特长而做适当的贡献 [10]。
三.社会因素方面
人们逐渐认识到疾病的发生不仅仅与生物因素有关，而且还与社会变革、经济增长、饮食起居等变化有关。人类疾病的构成由以急性传染病为主，向以慢性非传染性疾病为主转变。对付疾病的三大法宝：预防接种、杀菌灭虫、抗菌药物到社会医学、行为医学、环境医学。
社会因素对个体和群体健康、疾病的作用及其规律，制定各种社会措施，保护和增进人们的身心健康和社会活动能力，提高生活质量。可见疾病不单纯是生物因素引起的生物学现象，而且还是一种社会现象：不同社会有不同的疾病模式。而且随着科学研究方法的进步，人类发现引起这些疾病的因素是复杂多样。例如，吸烟可引起慢性支气管炎，患者终因肺原性心脏病而死亡；吸烟也可引起肺癌等20多种癌症，还可增加高血压病、胃溃疡等病的风险，这称为单因多果；同样，肺癌可因吸烟引起，可因工厂、汽车废气污染引起，也可因吸入镍蒸气、氢气(有放射性)引起，这概称多因单果。而且这些因素常与人们的社会行为紧密联系。
在19世纪，一批社会医学的倡导者目睹了工业化过程给人类带来与传染病、职业病、环境卫生、食品卫生、妇幼卫生等有关的一系列健康问题，开始认识到医学、健康和社会有着非常紧密的联系。防治心血管疾病和恶性肿瘤，要靠各行各业各部门的协作行动才能成功，这包括给人们提供体育锻炼和休息场所，丰富的业余生活，积极的休息和低胆固醇、低盐、低糖的食品。日本采取行为医学措施，20年内使胃癌死亡率下降30%。全球每年有1400万15岁以下儿童(绝大多数在发展中国家)死于六种可预防的传染病。这些地区的人不是不懂预防措施，而是社会因素妨碍预防措施的实施。故国际医学界公认：社会突破是决定性的，只有政府承担卫生保健责任、动员社区群众参与、健全基层保健网发展经济、制定立法和开展健康教育，才能解决防治这些传染病的问题。国内外经验证明，随着社会现代化的加速，社会因素对健康的作用愈益明显，甚至起决定性作用 [11]。
四.总结
分子生物学、免疫学、遗传学揭示宏观活动的基础，信息学、心理学等综合运用促进了生物、心理、社会因素综合考虑思路的发展。生物-心理-社会医学模式更加重视人的社会生存状态，从生物与社会结合角度理解人的生命、健康和疾病，同时也对医护的职业道德提出了更高的要求：医护不仅要关心病人的躯体，而且要关心病人的心理；不仅要关心病人个体，而且要关心病人家属、关心社会。同时，医护人员要从生理、心理、社会三维系统全面看待疾病的病因、治疗、护理与预防，看待健康。更重要的是该医学模式能在抢救生命、减少并发症的发生，提高医疗护理质量方面发挥重要的作用[12]。生物-心理-社会医学模式对临床医学发展的影响表现在，从医疗型向医疗、预防、保健型转变；提供以病人为中心的服务，对病人需要有感情，尊重病人的尊严、权利及自身的个性特征；重视个体、家庭与社区间的联系；服务模式从以医疗为导向向以预防为导向的转变：即病人教育、早期诊断、健康危险因素评价、人群健康筛查与群防群治。同时推动了预防医学理论的研究，新的健康观促进了预防医学向更高层次发展，建立了高危环境、高危因素、高危人群的“高危”概念和病因预防、临床前期预防、临床预防三级预防策略。健康卫生服务范围扩大为由治疗服务到预防服务，生理服务到心理服务，院内服务到院外服务，技术服务到社会服务。让医学教育更重视人文社科的教育，扩充知识面，加强在职教育，保证在职医务人员知识的先进性。也使得卫生决策以病人为中心而非以疾病为中心，可持续发展、改善全世界人民的生活质量。
【参考文献】
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