如何观察及护理肝硬化失代偿期的病人

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【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)09－0211－01

各种肝炎，错过治疗的时机，易迁延成慢性肝炎，导致肝硬化，甚至肝坏死和癌变等。肝硬化早期:全身乏力、易疲倦、体力减退、面部色素沉着；食纳减退、腹胀或伴便秘、腹泻或肝区隐痛；脸消瘦、面黝黑；胀、缩、月经紊乱、缩小、稀少；蜘蛛痣、肝脏肿大、肝脏可正常或轻度肿大。肝硬化晚期：全身疲倦乏力、皮肤干枯粗糙、面色灰暗黝黑；食欲减退、恶心、呕吐、饱胀、腹泻、中毒性鼓肠；食道静脉曲张、脾大和腹水；肝硬化腹水；鼻衄、齿龈出血、皮肤瘀斑、胃肠粘膜糜烂出血、鼻腔出血、呕血与黑便、女性月经过多等；内分泌失调。肝硬化并伴有多种并发症：如肝性脑病，最常见死亡原因；上消化道大量出血；感染；原发性肝癌；肝肾综合症；门静脉血栓；呼吸系统损伤；腹水，但只要在临床上仔细观察，针对各种病情发展的各个阶段的主要矛盾，及时采取综合治疗措施和精心护理，是可以提高治愈率的，减少不必要的并发症的发生。

观察：

1、 神志观察：肝硬化失代偿期时，由于血氨升高，假性神经介质的形成等原因，常常导致肝性脑病。因此，对患者的语言、行为、记忆力、情感、反应灵敏度等第一细微变化都要引起重视。多方位分析才能及时发现病情变化。

2、 血压、脉搏的观察：肝硬化并发严重腹水时，由于腹胀、纳差、及限盐、利尿、多有血容量不足，当发生感染时易休克，诱发多器官功能衰竭。因此要注意血压、脉搏的变化，特别是脉压差以及末梢循环的变化，当发生脉搏细微、四肢发凉、脉压差小于4.0kpa时，应警惕早期休克的存在。

3、 大、小便的观察：从大小便颜色变浅，可了解到黄疸增退的情况。如大便颜色变浅，渐成灰白色，是黄疸上升的表现，尿的颜色日益加深，预示黄疸仍在继续上升，色越深，黄疸越重。所以大、小便的观察，是黄疸加重的主要表现，是万万不可忽视的。

4、 出血倾向的观察：由于病人凝血机制障碍，可表现为齿龈、鼻、消化道出血（呕血、便血）。若出血较多，可使有效血容量减少，影响肝血流和供养，导致病情加重。

5、 腹围、尿量与体重的观察：肝硬化腹水者空腹时测量腹围减少1cm/日左右，体重下降约0.5kg/日，尿量保持在1000-2000ml/日为宜。当发生腹腔内感染时，腹水迅速增加，有效循环血量较少，而使肾血流量也随之减少，尿量也急剧下降，所以腹围增加，腹胀加剧。此时必须控制感染，以防病情加重。

护理：

1、 心理护理：肝硬化是由不同原因引起的肝脏实质性变性而逐渐发展的一个后果。要注意对各种原发病的防治积极预防和治疗，慢性肝炎避免接触和应用对肝脏有毒的物质，减少致病因素。由于肝硬化病程长，并发症多，易反复，所以病人产生自卑、忧虑、甚至悲观厌世情绪等，拒绝治疗。因此多巡视病房，多接触病人，了解病人的心理状态，解除思想顾虑，鼓励他们树立战胜疾病的信心，保持稳定、愉快的情绪、主动配合治疗，以取得应有的治疗效果。肝脏与精神情志的关系非常密切，情绪不稳、精神抑郁、暴怒、激动均可影响肝脏的机能，加速病变发展。树立坚强意志，心情开朗，振作精神，消除思想负担，会有益于病情改善。

2、 休息和睡眠：肝硬化失代偿期，代偿功能减退，并发腹水或感染，肝功能损害较重时应绝对卧床休息并保证充分的睡眠，在代偿功能充沛、病情稳定期可做些轻松工作或适当活动，进行有益的体育锻炼如：散步、做保健操、太极拳、气功等，活动量应以不感到疲劳为度，否则不利于肝细胞的回复。

3、 饮食的护理：因肝硬化病人肝细胞大量坏死，所以应给低脂肪、高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食为原则，酒能助火动血，长期饮酒可使肝硬化病情加重，并容易引起消化道出血，长期吸烟可加快肝硬化的进程，有促发肝癌的危险，因此不要吸烟饮酒，否则不利于肝细胞的修复。

4. 1 肝昏迷前兆的护理：大量饮酒、大手术、麻醉、安眠药等可增加脑、肝、肾负担，诱发肝性脑病。肝性脑病临床表现多种多样，发病与原发肝病有关。暴发病毒性肝炎可无诱因而骤然发病，迅速出现昏迷，数日内或可死亡。，常在诱发因素作用下出现昏迷，除去或控制诱因，且肝脏代偿能力尚佳时，神志可望恢复，但昏迷常反复发作。临床表现可分为精神错乱和运动异常两方面。精神错乱：轻重不等，长短不一，随个体而异。①有神志恍惚,沉默,情绪低沉，讲话缓慢，口齿不清，以后定向力和理解力减退，书写错误，不能完成简单运算及智力活动，如火柴杆摆五角星、搭积木等。②不少患者有睡眠改变，如白天倦睡,夜间失眠,以后木僵、嗜睡，终致昏迷。③也有先出现欣快、多言、多动等兴奋甚至狂躁表现，以后转为精神抑制性现象，最后发生昏迷。④有些患者衣冠不整,哭笑无常，甚至随处便溺,出现怪癖和幼稚行为，或妄想、幻觉、思维紊乱和行为异常。运动异常：①扑翼震颤为肝性脑病最具特征的征象，严重时口角和舌，甚至四肢均可抖动。②患者常常取物不准、握物不牢、步履不稳和其他运动失调如舞蹈样动作、共济失调等表现。③随着病变的进展，可出现腱反射亢进、肌张力增强、颈部阻力及锥体束征,甚至出现四肢屈曲、面部肌肉抽搐、头颈后仰及角弓反张等去大脑皮层状态。④进入昏迷后，各种反射迟钝或消失，扑翼震颤也引不出。出现肝昏迷先兆时，禁食高蛋白食物。因蛋白质在体内代谢时产生大量的氨，使血氨升高，加重肝昏迷，因此易食高糖、高维生素食物。预防感染，严重感染可使体内组织分解，代谢增强，氨产量上升，发热和缺氧增加大脑对氨毒性的敏感性，促进肝昏迷。

4.2． 肝硬化伴有腹水或水肿时，因机体Na离子潴留，应限制含Na离子高的食物。应给低盐饮食，少食多餐，以使病人获得足够的营养，减轻饭后饱胀不适的症状。盐摄入量每日不超过1-1.5克，饮水量在2000毫升以内。严重腹水时，食盐摄入量每日应在500毫克，饮水量在1000毫升以内。大量放腹水或大量利尿之后，蛋白质丢失过多，加重肝脏损害，电解质紊乱出现低钾性碱中毒，腹水后有效血容量减少，影响肾血流量和肾小球滤过率，肾素和醛固酮增加，微小血管收缩，肾功能恶化，出现氮质血症，加重肝性脑病。

4.3 肝硬化伴有侧支循环的病人，应注意给柔软易消化的食物，禁止进食带刺的坚硬食物及辛辣刺激的饮料。出血：食管胃底静脉曲张破裂出血或胃粘膜糜烂等大出血后，可使门脉血供进一步下降，加重肝损，出血性休克更促使肝细胞坏死，凝血因子更为减少，肝脏解毒作用进一步减弱，出血后肠道积血在细菌作用下产氨，血氨升高，促发肝性脑病。有的病人因食炸鱼、炸茧蛹及饮啤酒造成上消化道大出血，由于门脉高压，食管胃底静脉曲张，坚硬的食物经过食道时易造成机械性破坏，辛辣饮料的刺激易反射性引起曲张血管的收缩，使血管破裂出血。

4.4 伴有脾肿大，脾功能亢进有出血倾向的肝硬化病人，即要降门静脉压即止血等治疗外，还要多食含铁食物和改善贫血的食物，更要补充多种维生素，特别是含维生素C的食物。

5、 皮肤的护理：由于病人出现黄疸，伴有瘙痒症状，应用温水擦洗皮肤，涂炉甘石洗剂，用于皮肤止痒。由于长期卧床，易发生褥疮。所以下肢及外阴水肿部要气圈加垫，要勤翻身、勤按摩、勤冲洗、勤更换，局部热敷，并涂滑石粉，减少摩擦，保护皮肤的完整性不受侵害。

6、 预防并发症的发生：由于肝硬化病人营养差，机体抵抗力低下，易并发感冒、肺炎、腹泻、腹腔内感染等，均可导致细菌病毒侵犯肝脏，使肝脏损害加重，所以要注意保暖、饮食卫生、对于食管胃底静脉曲张、腹水、肝性脑病、并发感染等并发症，根据病人的具体情况，选择行之有效的方法，防止并发症发生。

总之，肝硬化病人虽然病情重、治疗效果差，但是我们只要树立以病人为中心的思想，周密的观察和积极配合医生做好各种细致的治疗和护理工作，赢得最佳的治疗和护理时机，不放过一个细小的变化，就可大大提高治愈率和好转率，危重病人也可以起死回生。