高春芳:破解“碎片化”医保困境,保障农民工身心健康
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全国政协委员、第150中心医院院长高春芳教授则从保障农民工身心健康的角度谈到了这个问题。他坦陈：“改革开放以来，我国进入传统农业社会向现代工业社会、计划经济向市场经济转型的双转型时期，农民工群体由此而生。‘十一五’末期，我国农民工总数已达2.42 亿人，农民工由此已成为我国劳动力市场不可忽略的组成部分。但与之不相适应的是农民工的健康状况。他们从事城市中最脏、最累和最危险的工作，最需要医疗保障。为此，国家相继实施了城镇居民医保、职工医保、新农合等基本医疗保险制度。部分城市也为农民工设计了各类医疗保险制度。但是，由于农民工流动性大，医疗保障制度的城乡分割与经办分割，2010 年年底，全国农民工参加养老、医疗、工伤、失业等各项保险人数分别达3284 万人、4583 万人、6324 万人、1990万人，由此导致农民工医疗保险的‘碎片化’现象，这是我国全民医疗保障制度建设的一个突出问题。”
谈及农民工健康得不到有效保障的现状时，高春芳教授举例说：“我记得2011年一家报纸曾报道过一位农民工想要‘卖儿治病’的消息，这篇报道即折射出了农民工的医疗困境。按照国家医保政策，这篇文章的报道对象——农民工，本来是既可以参加新农合，又可以参加职工医保的，但由于农民工流动性大，企业都不愿意为打工者‘埋单’，而参加新农合又远水解不了近渴，所以最后两头都不靠，生了病，竟然想到了‘卖儿治病’的极端方式。后来经过我的调查，这样例子在现实生活中无独有偶！目前，我国有四种因地而异而覆盖的农民工医疗保险制度。一是参加城镇职工基本医疗保险，由于该保险缴费较高，据估计这类人员大约占农民工参保人数的15%左右。二是参加新农合，但由于农民工群体工作流动性大，以及新农合属地管理原则的制约，异地就医制度不健全，农民工只能在参保地享受相应的医疗保险待遇。三是参加城镇居民基本医疗保险，但由于地方政府对城镇居民医疗保险计划负有相应的财政补贴义务，所以，农民工群体这种外籍人口被排除在制度之外。四是参加专门为其设计的农民工保险计划。这种制度包括了以北京、南京、珠海、重庆等城市为典型的大病医疗保险计划，和以上海、成都为典型的综合保险制度。”
尽管有了上述四种医保政策，但农民工的健康为何仍得不到有效保障呢？对此，高春芳教授给予了进一步的解析。他认为：“造成这个问题的出现及成因有以下几方面的因素。首先是政府财政补贴的责任缺失。目前，我国各项医疗保险制度采取个人部分缴费、政府提供相应补贴的方式，政府财政承担相当比例的筹资义务，但现实当中却并没有体现政府财政责任，原因在于我国医疗保险实行地方统筹，医疗保险经办机构经费和部分医疗保险计划补贴的财务责任需要地方政府承担。如果对农民工参保进行补贴的话，按照‘十一五’末统计的农民工数量2.42亿人和城镇居民医疗保险人均补贴100元的补贴数额计算，需要支付242亿元的财政补贴，但作为地方财政又将如何保证对农民工的财务责任呢？！”
高春芳教授继续说：“第二，是这些制度不适于农民工高流动性的特点。有一则资料显示，有73. 2%的农民工变换过工作单位。目前，我国现有覆盖农民工的医疗保险制度，都遵循属地化管理原则，各地制度各自为政，几乎无衔接。特别是部分城市专为农民工设计的医疗保险制度，使得医疗保险体系‘碎片化’更加严重。这种贴补下的医疗保障制度方式，使得覆盖农民工的医疗保险体系中依照户籍设计和依照身份设计的医疗保险制度相混合，当参保者从一个统筹地区转移到另一个统筹地区时，身份随之转变，制度间的衔接和关系转移都是难题。第三，农民工应有的医疗服务无法保障。在参保环节上，农民工在务工地难以参保。其原因一是农民工群体的低收入，使其无法负担城镇职工医疗保险制度的缴费；二是农民工群体的高流动性；三是现行农民工医疗保险制度在制度设计时多以具有劳动关系的农民工群体为目标对象，而将其他进城务工人员排除在外，如个体经营以及未形成劳动关系的工业工作者等。在就医环节上，大部分农民工在务工地没有获得制度性医疗保障，遭遇疾病风险时，或回乡就医、或在务工地就医。这又引发了另一个‘报销’问题，由于全国医保报销没有联网，有的农民工通过不正当的手段，购买假发票回乡报销，给户籍地新农合增加困难。第四是，这一问题如得不到解决，我国城市化进程将受到阻碍。农民工群体外出务工的目的不仅仅是追求经济收入而是融入整个城市，这种转变迫切需要国家做出相应的制度变革。但是，在现有针对农民工的医疗保险制度设计上，始终以城乡户籍二元分割为基本前提，并未考虑城市化进程中，农民工转化为市民后的问题，而仅仅出于降低医疗保险缴费负担的考虑，制定了‘保当期’的原则，放弃设计累计缴费年限制度，使参保农民工群体一旦退出劳动领域，停止缴费，就失去了相应的医疗保障，致使无法加入务工地城市的新农合或城镇居民保险；即使加入专为农民工设计的医疗保险制度，一旦其退出劳动，也就失去了相应的医疗保障，加之户籍限制，无计在城市生存，只得回原籍居住，在一定程度上阻碍了城市化进程。”
“还有第五，那就是如果这一问题得不到解决的话，将会造成社会不公，进而影响社会稳定。”高春芳教授继续阐述道：“目前‘碎片化’的医保制度存在制度起点上的不公平、各种大小制度之间不能转移接续的问题，再加上农民工流动性强，要承担统筹账户资金不能带走的损失，最终会造成农民工医保权益的丧失。同时，由于医保支出的刚性作用，不同待遇必然导致不同群体之间的盲目攀比，可能成为利益冲突的导火索，往往会引发更大、更难于解决的社会公平公正，为社会稳定埋下隐患。”
针对这些问题，高春芳委员站在保障农民工健康权益的角度上，开出了自己的“药方”。他建议：“首先，我们要建立规范的配套机制。农民工医保纳入现行保障制度，离不开其他相关政策的支持和配套，如土地制度、就业制度、户籍制度、财政制度、税收制度等等。当前必须打破这些制度对不同对象之间所造成的利益差异，逐渐剥离户籍制度与消费品分配和权益保障之间的联系，取消其背后的不公正待遇，回归户口是人口登记的原本功能，给流动人口和其他居民以国民认同身份，并加大政府对农民工就业制度建设，切实建立维护农民工权益组织。各级劳动保障行政部门在开展劳动监察检查时，要把用人单位依法为农民工办理医疗保险作为检点之一，为农民工提供公平的就业保障。其次，要建立农民工层次医保体系。在现有制度框架内实施多层次的农民工医保体系。即根据在城市就业的稳定性程度，选择参保类型。长期在城镇居住的农民工参加城镇职工基本医疗保险；短期在城镇生活，到一定年龄返回农村的农民工，参加城镇居民医疗保险或城镇职工医疗保险；对那些农闲时在城镇打工，农忙时又回到农村务农的农民工、季节工、临时工可以参加户籍地新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险。第三，要提高可对接性和统筹层级。要充分考虑城乡医保的衔接性与融合度，本着‘低水平、广覆盖、易转移、可持续’的原则，强化‘地方统筹’格局下的‘转账’对接机制，并逐步提高由地方、省级统筹上升到全国统筹，实行更大规模的风险分散和医保基金统筹调剂。第四，要建立全国医疗保障信息平台，将目前各项医保制度由社会保障部门、卫生部门等‘分而治之’整合为由一个部门主管，加强计算机管理网络建设，尽快实现省级统筹，条件成熟时建设一个完备的全国、省、市、县级中心数据库，实现全国业务联网，实现新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险管理系统信息之间的联网对接。第五，全面实行IC 卡制度。建立健全农民工医保IC 卡管理制度，农民工可以持IC 卡缴费和到医疗机构就诊；医保管理部门凭IC 卡号在计算机管理信息系统查看农民工缴费和就诊记录，跟踪农民工参保和就诊情况。在条件不成熟时，IC 卡在全省范围内适用；全国医疗保障信息平网后，可以实行全国‘一卡通’制度。这些工作做好了，现行医保政策的‘碎片化’问题就可以得到有效改善，农民工的健康权益也可以得到切实有效的保障了……”
无论是孙建方委员的“统一医保政策，建设幸福工程”，还是林绍彬委员的“终结‘三元制度’，尽快‘三者合一’”，还是高春芳委员的“解决‘碎片化’问题，实行‘一卡通’制度”，三位委员从不同的角度，谈的却是一个问题——如何早日实现我国城乡医保的一体化问题。我们期待他们的建议能够成为政策调整的现实，能够让全民不分城乡、不分地域地统一在同一种制度的庇护下，更公平地享受国家的医保福利政策。