剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠48例分析
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摘要 目的：探讨口服米非司酮+肌注甲氨蝶呤治疗保守剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的价值。方法：对剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠口服米非司酮+肌注甲氨蝶呤治疗的48例患者临床资料进行回顾性分析。结果：46例治疗有效有效率95.8%。39例药物治疗后行清宫术，38例术中术后均无大出血2例药物治疗2次β-HCG下降不满意，1例栓塞后清宫术出现大出血，切除子宫，1例手术切除瘢痕处妊娠组织。所有患者血β-HCG平均1个月降至正常及B超检查正常。结论：口服米非司酮+肌注甲氨蝶呤是安全有效的治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的方法。
关键词 米非司酮 甲氨蝶呤 剖宫产术 子宫瘢痕处妊娠
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(CSP)是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫，造成子宫破裂是剖宫产远期并发症之一。目前国内外学者一致认为剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠为异位妊娠的一种极为少见的特殊形式，是一种极为特殊的肌层妊娠，近年来随着剖产率呈上升趋势，目前统计的发病率为1/1800～1/2216［1，2］。剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠处理不好，容易大出血，危及患者的生命。我院采取口服米非司酮+肌注甲氨蝶呤方法保守治疗CSP 48例治疗效果进行回顾性分析，取得良好效果，现报告如下。
资料与方法
资料来源：我院妇产科2007年10月～2010年10月确诊CSP患者48例。年龄21～45岁，孕次2～7次，其中10例有2次剖宫产史，3例有3次剖宫产史；剖宫产术式为子宫下段横切口，剖宫产时间42～48月；停经天数38～91天； 41例有不同程度的阴道不规则出血，19例伴下腹隐痛，入院后均查体无药物治疗禁忌。妇科检查：子宫正常大小β-HCG值212.6～162 880U/L，超声检查：48例均行盆腔二维超声检查，结果提示宫腔下段原切口处有稍强回声，病灶直径0.8～7.8cm，其中28例见妊娠囊，10例可探及胎心闪动，子宫浆膜层与病灶间的正常肌层变薄。
治疗方法：空腹口服口服米非司酮25mg，2次/日，3天，同时单次肌注甲氨蝶呤50mg/m2治疗，如 血β-HCG＞5000U/L而＜20 000U/L，5天后复查β-HCG下降＞2个对数，超声引导下如即在B超监测下行清宫术。如β-HCG下降不满意，复查肝功及血常规正常继续单次肌注甲氨蝶呤50mg/m2治疗，5天后按以上标准治疗，如肝功及血常规异常，给予相应处理，或β-HCG下降不满意，则直接采取介入或手术治疗。β-HCG＜1000U/L药物治疗后门诊随诊。
结 果
治疗情况：48例住院天数6～12天，平均10.8天，37例在药物治疗后1～12天B超监测下清宫，术中出血40～180ml。清出组织病理结果：妊娠样组织或机化的妊娠样组织，其中2例药物治疗2次β-HCG下降不满意，1例栓塞后清宫术出现大出血，切除子宫，1例手术切除瘢痕处妊娠组织。另11例为行清宫术，β-HCG下降满意，门诊随访。
随访：30例1个月后月经恢复正常，其余均在3个月内恢复正常，39例对治疗后表示满意，9例自觉抵抗力差，周身乏力，1例少量脱发。
讨 论
CSP是剖宫产远期并发症之一，其发生率为0.045%，占有剖宫产史的异位妊娠的6.17%。其原因目前认为由于子宫切口处微孔隙存在，允许孕囊种植其内，而微孔隙的形成与多次剖宫产、刮宫及子宫腺肌病有关，其中以剖宫产为主。CSP一经确诊，必须谨慎处理，不宜盲目吸宫或清宫术，以免发生大出血危机患者生命。
临床诊断：CSP早期诊断困难，易误诊为先兆流产、不全流产、宫颈妊娠等。诊断依据：停经后无痛性阴道出血史或清宫术中出现大出血，子宫下段剖宫产病史，血和(或)尿HCG阳性、特有的超声图像。依据Godin等［3］提出的子宫瘢痕处妊娠的B超图像诊断特征：①宫腔内未见妊娠囊；②宫颈管内未见妊娠囊；③子宫峡部及前壁见妊娠囊孕囊；④与膀胱间的子宫肌层组织缺陷或缺失。超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的敏感性为846%，必要时可行彩色多普勒、MRI检查。建议有剖宫产史的患者要求终止妊娠者应常规行彩色阴道超声检查排除瘢痕部位妊娠。
药物治疗CSP：米非司酮是一种孕酮拮抗剂，具有甾体结构，可与内源性孕激素竞争受体，产生较强的抗孕酮作用，可引起前列腺素的释放，促使黄体萎缩，导致胚胎组织变性和坏死。甲氨蝶呤是一种十分有效的叶酸拮抗剂，与二氢叶酸还原酶活性部位结合，使其失去活性，间接抑制一碳基因代谢，组织四氢叶酸的合成，干扰DNA合成使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡，达到治疗目的。米非司酮与氨甲喋呤联合用药可缩短治愈时间，减少甲氨蝶呤的应用次数。本组48例除2例药物治疗2次β-HCG下降不满意，1例栓塞后清宫术出现大出血，切除子宫，1例手术切除瘢痕处妊娠组织。其余47例均保留子宫且未行腹部手术，治愈率958%。药物治疗后患者β-HCG下降满意及时B超监测下清宫，以减少出血，缩短住院时间，另外还可能出现化疗药物的一些不良反应，所以不应严密随访，包括复查肝功能及血常规1/周，直至β-HCG亦降至正常。
预防：预防CSP的关键是减少瘢痕子宫，及掌握严格的剖宫产指征，降低剖宫产率，提高剖宫产子宫肌层的缝合技术，以促使切口愈合良好。做好产后避孕措施指导，减少意外妊娠机会。
综上所述，CSP是一种少见的危险的并发症，一经确诊应及时终止妊娠，但不能盲目行清宫术。本研究结果表明，口服米非司酮+肌注甲氨蝶呤保守治疗CSP是一种简单、有效、安全的治疗手段，适用于大中小医院推广，尤其是基层医院。
参考文献
1 A1-Nazer A,Omar L,et al.Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar［J］.Cases J,2009,(2):9404-9407.
2 Ash A,Smith A,Maxwell D.Casarean scar pregnancy［J］.BJOG,2007,114(3):253-263.
3 Godin PA,Bassil S.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar［J］.Fertil Steril,1997,67(2):398-400.