体外冲击波碎石配合中西医结合治疗泌尿系结石的临床研究

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[摘要] 目的 探讨泌尿系结石体外冲击波碎石后中药排石的临床疗效和1年后结石复况。 方法 筛选泌尿系结石直径≥10 mm的患者780例，随机分为治疗组和对照组，每组各390例，两组患者均先行体外冲击波碎石后分别接受中西医结合和纯西医治疗，40 d后观察两组患者的临床排石治愈率、疗程、1年后结石复况。 结果 治疗组肾结石、输尿管结石、膀胱结石治愈率均明显高于对照组，疗程缩短，复发率低（P

[关键词] 体外冲击波碎石；中西医结合；泌尿系结石

[中图分类号] R691.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）02（a）-0041-04

泌尿系结石是指发生于泌尿系统的结石，又称尿石症，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石，为泌尿系常见病之一。可发生于泌尿系统任何部位，但多原发于肾脏[1]。其临床表现为发病突然、剧烈腰痛、疼痛多呈持续性或间歇性，并沿输尿管向髂窝、会阴及阴囊等处放射；出现血尿或脓尿，排尿困难或尿流中断等。本科2008年7月～2012年7月筛选泌尿系结石直径≥10 mm患者780例，先行体外冲击波碎石，再采用中西医结合治疗排石，取得显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科筛选泌尿系结石患者780例，所有患者结石直径均≥10 mm，其中肾结石330例、输尿管结石325例、膀胱结石125例。入选患者均经B超证实在肾脏、输尿管、膀胱处有单发结石；病史10个月～7年。将所有患者随机分成两组，治疗组390例，男258例，女132例；年龄17～72岁、平均（44.0±2.2）岁。对照组390例，男255例，女135例；年龄18～70岁，平均（43.0±2.7）岁。两组患者的性别、年龄、病种、病情、病程等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 体外冲击波碎石术治疗 两组患者均先采用广州白云山生产BYS型B超定位数码显示型体外冲击波碎石机碎石。术前检查：血常规、尿常规、血压。血压≥160/100 mm Hg者，先将血压降至正常然后再行碎石治疗；对于重度肾积水者检查肾功能；血小板≤50×109/L者要检测凝血时间；少数合并严重泌尿系感染者碎石前先静脉滴注消炎药3 d以消除组织水肿；>60岁者常规查心电图等。严格掌握适应证和禁忌证。术前准备：输尿管中段结石、下段结石、膀胱结石需中度充盈膀胱；肾结石、输尿管上段结石无需充盈膀胱。常用：俯卧位、斜侧卧位、仰卧位。碎石电压：肾结石6～6.5 kV；输尿管、膀胱结石6.5～7 kV。每次碎石治疗次数：肾结石≤2000次；输尿管、膀胱结石≤2500次。碎石次数：肾结石2～4次；输尿管、膀胱结石1～3次。2次治疗间隔时间：肾结石10 d；输尿管、膀胱结石7 d。

1.2.2 体外冲击波碎石术后治疗 对照组给予西药平痛新40 mg溶于5%葡萄糖500 ml中静脉滴注，然后用20%甘露醇250 ml 30 min内滴完，有感染者给予氨苄青霉素抗感染治疗。治疗组在对照组用药的基础上给予自拟中药排石汤治疗。肾结石方：琥珀10 g、鳖甲15 g、核桃仁30 g、金钱草30 g、生薏苡仁30 g、石苇30 g、滑石30 g、鸡内金25 g、海金沙30 g；输尿管、膀胱结石方：炮山甲10 g、海金砂30 g、木通10 g、萹蓄10 g、车前子10 g、滑石30 g、牛膝10 g、金钱草30 g。尿血加小蓟15 g、生地10 g、血余炭10 g、丹皮10 g；腰胁少腹疼痛较甚者，加续断20 g、台乌10 g；小便不利或尿痛者加瞿麦10 g、黄柏10 g；剧烈肾绞痛加乳香10 g、没药10 g、五灵脂10 g、生蒲黄10 g。上方根据结石部位不同选择不同方剂，若肾结石已排至输尿管则改服输尿管、膀胱结石方，根据病情随证加减，每日1剂，水煎服，每次150 ml，每日2次，温服。

1.3 疗效评定标准

结石排出，B超复查泌尿系无结石，症状消失为治愈；B超复查结石变小或仅位置下移，症状减轻为好转；B超复查结石无变化，症状无变化为无效。

1.4 统计学方法

所得数据采用SPSS 10.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s），组间比较采用t检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

所有患者均于40 d后复查B超统计疗效。一次性排空时间：肾结石为10 d；输尿管、膀胱结石为7 d。治疗组患者的肾结石、输尿管结石、膀胱结石治愈率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P

2.2 两组患者疗程的比较

治疗组、对照组治愈患者疗程：肾结石（17±10）、（26±12） d；输尿管结石（12±7）、（17±8） d；膀胱结石（12±5）、（15±7） d。治疗组患者肾结石、输尿管结石、膀胱结石的疗程均明显短于对照组，差异有统计学意义（P

2.3 并发症

碎石后治疗组、对照组并发症：肾、输尿管、膀胱结石碎石后均有暂时性血尿；皮肤淤点或淤斑分别为69、70例；肾绞痛分别为120、117例；肾血肿分别为0、1例；无死亡病例。两组患者的并发症情况相似。

2.4 术后随访

所以入选的术后治愈患者1年后均进行B超复查：治疗组3例肾结石患者复发；对照组25例肾结石患者复发，9例输尿管结石患者复发；两组膀胱结石均无复发。两组比较，治疗组患者肾结石、输尿管结石复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

目前多采用的体外冲击波碎石术由于显效快、安全系数高、创伤小等优点，患者易于接受，被越来越广泛地应用于临床。但体外冲击波碎石术治疗肾结石及近端输尿管结石后排石率、复发率也越来越受到人们的重视，其远期安全性正受到质疑[2]。因此，碎石技巧及碎石后采用中西医结合疗法治疗意义重大。

3.1 碎石技巧及注意事项

碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关[3-4]。体外冲击波碎石B超定位是关键，必须准确、直接影响治疗效果。对于输尿管中段结石或体型肥胖者由于肠道气体干扰有时B超显示不清楚，影响定位准确性。笔者的经验是先大致定位，用低电压5 kV冲击200次左右后可明显减轻肠道气体干扰，再准确定位，升高电压复碎。对于个别低电压冲击无法改善肠道气体干扰者，可口服甘露醇50～100 ml，排便后肠道气体可明显减轻，再复碎。

碎石冲击500次左右后应停机复查B超，看结石是否移位，然后再重新定位。因为有部分输尿管结石，质体不硬，病史不长无反复感染，结石多与输尿管无粘连，碎石效果非常迅速，在碎石过程中就有移位。

对巨大肾结石，碎石后要住院观察几天，让患者多休息，使结石缓缓排入输尿管，不然会使细碎石迅速大量涌入输尿管引起“石街”，梗阻尿路并使患者不适，如若不慎已形成“石街”，可从下而上分段高压复碎，可减轻患者的不适症状。

碎石后1 d内又发生肾绞痛者，可先行B超复查，如肾结石移至输尿管；输尿管结石位置已明显下移，可立即复碎，能迅速消除症状，术后要加强抗炎。

输尿管上段结石距肾门较近者（≤40 mm），碎石后要嘱咐患者不能弯腰，以免碎石倒入肾脏。

3.2 根据超声显像初步判断结石成分、大小，决定治疗方案并进行临床疗效分析

通过比对观察发现，B超显示强回声光团后伴声影的结石（直径10～15 mm），质体较硬，碎石后颗粒较大，形态不规则，有棱角，排石过程中容易嵌顿，引发剧痛，排石相对较困难，复碎频率高。若为肾结石复发率高，可能会残留一些不规则小结石于肾窦内，B超检查容易漏诊。本研究中对照组部分输尿管结石复发者均为此类型结石，排石力度不够、不彻底，残留小结石因有棱角，不会引起输尿管梗阻，B超检查容易遗漏。

B超显示相对高回声光团后伴浅声影的结石，质体多较脆，碎石后颗粒较小，形态多规则，排石过程容易，亦不易嵌顿，复碎频率低。若为肾单个结石，碎石后服中药10 d，绝大多数可排至输尿管，若为输尿管、膀胱结石，一次性排空率高。

本研究中无效患者中，肾结石直径≥15 mm；输尿管结石直径≥20 mm；膀胱结石直径≥25 mm，碎石2～4次结石无变化。通常上尿路结石以草酸钙、磷酸钙为主；下尿路结石以尿酸钙、磷酸镁氨为主[5]。如草酸钙、磷酸钙或其他成分混合的结石，较为坚硬，透声性极差，声像图仅能显示结石的表面或前部轮廓，在声像图上显示为弧形带状强回声，后伴明显声影[6]。对于此类肾结石直径≥15 mm；输尿管结石直径≥20 mm；膀胱结石直径≥25 mm，应采取手术治疗为妥。此类结石质硬，体积大，形成时间较长，位于肾、输尿管内的又不易移动，易与周围组织形成粘连。如以尿酸、胱氨酸和黄嘌呤成分为主的结石，密度较低，透声性较好，可呈点状或团状高回声或强回声，声像图可显示结石的全貌，后方无明显声影或声影较弱[6]，此类结石无论大小均可通过体外冲击波碎石再行中西医结合排石而治愈。虽然此类体积大的结石，形成时间亦长，不易移动，同样也与周围组织形成粘连，但其质体脆，碎石后B超复查，结石形态明显改变，颗粒较小、规则，碎石过程中结石在肾或输尿管内就已有移位，已争脱与周围组织大部分粘连，故容易排出。所以碎石前应初步了解结石成分、分析病情，决定治疗方案。

3.3 自拟中药排石汤排石功效剖析及预防结石复发注意事项

泌尿系结石属于祖国医学“石淋”“沙淋”“血淋”“腰痛”等范畴[1]。其核心病机是湿热蕴结下焦，湿热久蕴，熬尿成石，膀胱气化失司。治疗应以清热利湿，排石通淋为主。肾结石方中滑石、海金沙、金钱草清热利湿，通淋排石；鸡内金不仅有健胃消食作用，更有磨坚化石之功效[7]，为治疗石淋之要药。金钱草对细小、手术或体外碎石后尿结石的治疗作用较好，效果明显。相关药理研究结果显示，金钱草的抗结石机制为通过增加患者的排尿次数和排尿量，增加患者体内的输尿管内压，进而使结石不断向下推移；通过促进患者的输尿管蠕动，将下移的结石顺利排出。还可抑制患者体内的慢性炎症，修复已损伤的肾细胞，积极防治结石复发，并最终达到治疗结石的目的[8]。金钱草还有酸化尿液的作用，可促进碱性条件下的尿路结石溶解[9]。琥珀行气化瘀有溶石、排石双重功效，且能缓解肾绞痛；核桃仁、鳖甲软坚散结，并可松解结石与局部组织粘连。行气化瘀配合软坚散结，旨在消积磨坚，发挥使结石裂解、下移，最终排出体外的效应[10]。较大结石在上尿路滞留日久，发生炎症甚至输尿管全层炎症或周围炎，并有不同程度的梗阻积水，结石难以移动。肾积水加重则危害肾功能。对此类病例运用行气化瘀软坚之法，治疗8～10 mm的上尿路结石，排石率达67%[11]。石苇协同金钱草、海金沙、滑石利尿通淋，加强排石作用。生薏苡仁利水胜湿兼有健脾，同时还有一定的溶石效果。输尿管、膀胱结石方中车前子、木通清热利湿，化石通淋，消肿止痛，利尿止血，合用萹蓄加强利水通淋。牛膝活血化瘀，行气止痛，补肾强腰，利尿通淋，引药下行。炮山甲攻坚散结，性善走窜，利用其性促进输尿管蠕动，排出结石。平痛新可松弛输尿管平滑肌；甘露醇有强渗利尿作用，可增加排尿量，增加输尿管内压力，可加速结石排出。中药相佐西药可产生非常好的协同作用，可以使细碎石排得更快更彻底，减少残留小结石，明显提高疗效，缩短病程，减少复发。同时，坚持长期合理膳食治疗，以达补偏救弊的目的。尿石症患者应根据热量的需要限制超额的营养，动物蛋白摄入要适量，保持每日摄入量85 g左右；要控制精制食糖的摄入；禁食菠菜、动物内脏等。养成多饮水的习惯，多饮水可以稀释尿液，降低尿内结晶体浓度，冲洗尿路，有利于预防结石形成及促进尿石排出，可有效抑制结石复发。

本研究中所用治疗之方法，经过大量临床病例验证，显效快，安全系数高，创伤小，方法简便，中药相佐西药，药力大大增强，排石更彻底，治愈率高，远期效果好。各级医院均适用，是目前治疗泌尿系结石的优先治疗方法，可以推广使用。

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（收稿日期：2013-11-14 本文编辑：林利利）