CT定位微创穿刺治疗基底节区高血压脑出血

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[摘要] 目的 探讨基底节区高血压脑出血微创穿刺引流治疗的可行性，分析治疗效果。 方法 对96例基底节区高血压脑出血患者行微创穿刺引流治疗。 结果 存活85例，肢体瘫痪1周内好转38例，3周内好转41例，11例死亡。 结论 基底节区高血压脑出血微创穿刺引流治疗操作安全、简便，创伤小，疗效可靠。

[关键词] 高血压；脑出血；基底节区；微创；穿刺

[中图分类号] R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）08（b）-0195-02

本院2000年7月～2010年7月应用一次性颅内血肿穿刺针在ct定位下行微创穿刺引流治疗基底节区高血压脑出血96例，治疗效果比较满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组96例患者中，男性55例，女性41例；年龄35～78岁，平均54岁。88例患者有比较明确的高血压病史，高血压病史2～20年，平均10年。均为急性起病，多表现为剧烈头痛、头昏，恶心、呕吐，意识障碍，肢体偏瘫、失语，少数表现为癫痫发作等。GCS分级：12～14分26例，9～11分55例，8分以下15例。CT检查，按照多田公式计算：血肿量30～50 ml者54例，50 ml以上者42例；破入脑室者14例。其中，外囊出血45例，内囊出血51例。

1.2 治疗方法

手术均在患者发病6 h内进行，即超早期手术。术前定位：根据CT摄片的扫描基线、扫描层数、层厚、确定血肿的部位和深度，避开主要功能区和主要血管，选择最大血肿层面，在头皮上标出血肿中心的侧方投影作为穿刺点。术前定位是否准确是手术成功与否的关键。铺无菌巾单，常规消毒，利多卡因局麻后，使用YL-Ⅰ型一次性颅内血肿穿刺针，根据血肿的深度选用合适长度的穿刺针，接电钻后穿刺针垂直于头皮进行穿刺，缓慢将针头送入血肿中心位置，退出针芯，接引流管后用20 ml注射器缓慢抽吸血肿。如果计算血肿量在30～50 ml，大脑的中线结构移位不明显者，可将液体状态的血肿尽量缓慢抽吸出来；但是在术中切忌用力抽吸，以免局部形成负压，引起继发出血或者再出血。如血肿体积在50 ml以上，大脑中线结构移位比较明显者，则术中抽出术前计算血肿量的一半左右即停止，根据血性液流出速度，如果流出速度较慢，可放开引流；如果流出速度较快，可夹管后第2天再行抽吸，然后放开引流。

部分患者血肿凝固或者血肿内血凝块较多，难以抽出，可以通过穿刺针在血肿腔内注入溶解血肿的药物，一般使用含尿激酶20 000～30 000 U的生理盐水2～3 ml，使血肿慢慢液化，夹管4～6 h后再放开引流，可根据情况每天重复一次。

破入脑室的14例患者中，3例患者破入脑室血肿量较少，单纯行血肿穿刺引流；11例患者行大脑侧脑室前角穿刺引流，一般选用5 cm或5.5 cm两种型号的穿刺针，根据患者的具体情况，于发际内或者在冠状缝前2 cm，中线旁开3 cm作为穿刺点，向两侧外耳道连线方向平行穿刺进针，一般的深度为4～6 cm[1]。其中前5例行血肿破入脑室侧引流，3例发生堵管，经过抽吸及调整穿刺针位置，效果欠佳，改用对侧脑室引流，引流通畅，防止引流管受压、扭动、折叠或阻塞、脱落等，尤其在搬运患者或帮助患者翻身时，注意防止引流管牵拉、滑脱[2]。后6例行血肿对侧脑室引流，均引流通畅，未发生堵管现象。

术后第1天复查CT，了解穿刺针位置及残余血量。然后根据病情及引流情况动态复查CT。残余血肿量较多的可再次注入尿激酶，夹管4～6 h后再放开引流，根据引流情况重复以上操作。直至血肿基本清除。拔针时间根据CT检查结果和病情决定，一般为3～6 d，不超过7 d。

2 结果

血肿清除率=（术前出血量-拔针后残余血量）/术前出血量。根据复查CT片，以此公式计算，血肿清除率为75%～93%，平均为82%。占位效应消失或明显减轻。本组存活85例，肢体瘫痪1周内好转38例，3周内好转41例，11例死亡，病死率为11.5%。再出血3例，再出血率为3.1%。随访3～6个月，存活者中日常生活能力（ADL）评定：ADL1者25例，ADL2者31例，ADL3者22例，ADL4者5例，ADL5者2例。

3 讨论

高血压脑出血发病率、致残率、病死率高[3]，内科治疗病死率为50%～60%[4]，神经外科开颅血肿清除手术需要全身麻醉，术前准备时间较长，手术创伤比较大，而高血压脑出血患者多数为老年人，一般体质较差，手术耐受性不佳，术后病死率达28%～48%[5]。术后病死率较内科治疗虽然有所降低，但并不显著。

颅内血肿微创穿刺术是一种简便、安全、有效的治疗方法。手术准备时间及手术时间短，操作简便，不需要全麻，病床边即可完成操作，对基层医院就诊的患者，尤其是有其他严重疾病不能耐受全麻手术的患者[6]，获得及时治疗对患者的康复有很大的帮助，可明显改善患者的预后。

治疗过程中应注意以下事项。①手术适应证：基底节区脑出血≥30 ml，排除动脉瘤破裂出血等可能；血友病、血小板减少等出血倾向疾病不能穿刺；出现脑干功能衰竭也不宜穿刺。②术前准确定位，根据标准的CT片扫描基线、层厚、最大血肿层面，尽可能准确确定血肿的部位和深度，避开主要功能区和主要血管，在头皮上标出血肿中心位置的侧方投影作为穿刺点。③术中抽吸不能为了尽可能多抽出血肿而用力过快、过猛，以免局部形成负压，引起继发出血或者再出血。④拔针时要缓慢，因为此时血肿明显缩小，脑组织膨胀、包绕在穿刺针周围，穿刺针头部为锯齿状，过快拔出可能损伤血管致再出血；拔针后针眼位置缝合或者用油纱覆盖，避免空气进入形成颅内积气。⑤术后控制血压、减轻脑水肿，预防肺部感染、消化道出血等并发症。

基底节区是高血压脑出血最常见部位，高血压脑出血致残率高，病死率高。微创穿刺引流术及时、简便、安全、有效，明显降低了高血压脑出血的致残率、病死率[7]。近年来，应用微创穿刺的方法治疗高血压脑出血取得了良好的疗效[8]。但是对于出血量大、脑疝形成，或虽然出血量不大，但是病情进展快、意识障碍迅速加深的患者，应迅速外科手术开颅清除血肿，并根据情况去骨瓣减压。

[参考文献]

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：154-155.

[2] 暴海燕.高血压性脑出血微创清除术的护理[J].护理研究，2007，21（2）：517-518.

[3] 陈少兰.139例高血压性脑出血病人的临床特点及护理[J].全科护理，2010，8（19）：1751-1752.

[4] 阎洪法，龚惠云，左鸿，等.高血压脑出血的内科治疗效果对比研究[J].脑与神经疾病杂志，1996，4（3）：153.

[5] 王忠诚，吴中学，赵继宗，等.高血压脑出血预后的影响因素分析[J].中华神经外科杂志，1996，6（增刊）：153-154.

[6] Broderick JP，Adams HP，Barsan W，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council， American Heart Association[J].Stroke，1999，30（4）：905-915.

[7] 施湘峰.软通道微创与内科保守治疗高血压脑出血的近期与远期临床疗效比较[J].河北医学，2012，18（7）：884-886.

[8] 许宏伟，刘云海，杨期东，等.重型脑出血的治疗研究[J].中华内科杂志，2000，39（2）：78.

（收稿日期：2013-04-22 本文编辑：林利利）