重症肌无力患者使用呼吸机辅助呼吸期护理

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摘要：重症肌无力是一种表现为神经肌肉接头处神经递质传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征为一部分或全身横纹肌软弱无力，易疲劳，通常在活动后加剧，休息后减轻。呼吸肌受累是重症肌无力常见的临床表现，尤其是发生危象时可急骤发生呼吸肌或（和）由延髓支配的肌肉严重无力导致呼吸微弱、咳嗽无力和威胁患者生命安全的一种征象。重症肌无力危象在重症肌无力患者中发生率为15%～20%，病情凶险，发展快，是重症肌无力患者主要的致死原因[1]。2008.10―2010.10我院应用无创呼吸机治疗重症肌无力危象18例，13例治愈出院，3例死亡，2例转院，现将护理体会介绍如下。

关键词：重症肌无力 呼吸机辅助呼吸期 护理

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.307

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0273-02

重症肌无力是一种表现为神经肌肉接头处神经递质传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征为一部分或全身横纹肌软弱无力，易疲劳，通常在活动后加剧，休息后减轻。呼吸肌受累是重症肌无力常见的临床表现，尤其是发生危象时可急骤发生呼吸肌或（和）由延髓支配的肌肉严重无力导致呼吸微弱、咳嗽无力和威胁患者生命安全的一种征象。重症肌无力危象在重症肌无力患者中发生率为15%～20%，病情凶险，发展快，是重症肌无力患者主要的致死原因[1]。2008.10―2010.10我院应用无创呼吸机治疗重症肌无力危象18例，13例治愈出院，3例死亡，2例转院，现将护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本组病18例均行气管切开进行机械通气，其中男12例，女6例，年龄25～72岁，平均46.5±2.65岁，全部符合急骤发生呼吸无力以致不能维持换气功能的诊断标准。其中危象诱因：感染（肺部、泌尿系）9例，突然停药者8例，手术1例。

1.2 护理措施。

1.2.1 心理护理。患者因病程长、预后差、花费大，且肌无力危象发生时病情危重，易产生悲观、绝望情绪，护士要关心患者，用眼神及肢体活动与人交流，如眨眼、皱眉头、动手指等，做好患者的心理疏导工作，树立信心，使其能够更积极配合治疗，有助于疾病尽早恢复。于此同时也要做好家属的思想工作，积极配合医务人员治疗，避免其悲观情绪影响患者。

1.2.2 做好机械通气前准备工作。检查呼吸机的装置，评估患者基本状况、人工气道的建立情况，根据个体体重、身高、呼吸情况等各项个人指标调节好呼吸机的各项参数，用模拟肺试运转正常后将呼吸机与人工气道连接。

1.2.3 严密观察病情 应用呼吸机后要密切观察患者的神志，血压，脉搏，呼吸，皮肤粘膜颜色机PaO2的变化。特别注意观察皮肤粘膜的颜色，面部潮红、多汗提示可能存在CO2潴留，口唇指甲紫绀表示低氧血症及末梢灌注不良。对呼吸的观察，应注意呼吸的频率、胸廓的起伏幅度是否正常，两肺呼吸音是否对称，有无自主呼吸，与呼吸机是否同步注意呼吸机的运作情况及各参数，注意观察自主呼吸与机械呼吸是否同步，通气是否得当，监测血氧饱和度和血气分析，须在开始机械通气后每次调节呼吸机工作参数30分钟内查动脉血气分析，根据结果调整呼吸工作参数和判断治疗结果。

1.2.4 气道的护理。

1.2.4.1 气道通畅。重症肌无力患者因咳嗽无力，多数表现分泌物增多，容易堵塞呼吸道，尤其是应用抗胆碱酶药物后呼吸道分泌物更为增多。如不及时吸痰会引起痰液堵塞而致通气障碍；且呼吸机又可将痰液送入远端支气管，低氧血症加重至病情恶化，导致肺不张。因此及时吸痰，保持呼吸道通畅是预防和抢救重症肌无力患者的关键。应掌握正确的吸痰方法，选择柔软，透明多孔的硅胶管，吸痰前先试吸无菌盐水，然后轻轻地在无负压情况下插人气管，达到一定的深度，一边轻轻旋转，一边慢慢退出进行吸引。吸痰前后均给予高浓度氧吸入2分钟，每次吸痰不超15s，吸痰间隔3-5min，压力不超过10.7～16.0Kpa，以免负压太大，引起误伤、缺氧、肺不张。吸痰过程中要注意观察患者口唇及四肢末梢皮肤颜色的变化[2]。同时配合翻身、拍背，可大大提高吸痰效果。

1.2.4.2 气道湿化。气道充分湿化是保证呼吸道通畅的基本措施患者使用人工气道机械通气，呼吸道失去自身湿化作用，气道粘膜容易干燥、痰液粘稠不易咳出，易形成痰痂，因此，必须给予人工湿化。气道湿化液多数是生理盐水加入糜蛋白酶、地塞米松、庆大霉素等药物，每日湿化总量根据病情、痰液黏稠度调整，一般在250～400ml左右[3]。做好气道湿化应注意以下几点：①呼吸机湿化瓶持续24小时给予蒸馏水加温湿化；②药物超声雾化吸入：多数应用生理盐水、盐酸氨溴索、地塞米松按一定比例配伍后应用；③间断气管内直接滴药，采用0.45%盐水加盐酸氨溴索配成稀释液，每隔15～30分钟沿气管壁缓慢滴入2～3ml。若合并气道感染，尽量给予口腔清洁后取深部分泌物反复做细菌培养加药敏，根据气道感染菌种选用敏感抗生素配成稀释液注入气道。

1.2.4.3 气囊定时放气。气囊放气是防止呼吸道黏膜受损的重要措施。给予气管插后为了保证正常通气，必须向气囊注入3～5ml空气[4]，以保证有适宜的压力封闭套管周围气道，一般情况下每隔6h放气一次，每次10～15min，放气前吸净气道及口腔内分泌物，适当增加吸入氧浓度，同时医务人员须在床旁密切观察患者的呼吸状况，如患者血氧饱和度低于80%则应立即充气。待患者自主呼吸改善后逐渐脱机，经治疗患者自主呼吸完全恢复。

1.2.5 撤机的护理。应用呼吸机患者脱机失败的原因众多，主要原因[5]：①并发症导致脱机失败，其中肺部感染、循环衰竭、合并肠衰竭、低钾、低钠、低蛋白血症、严重营养不良等为生理学变化致脱机失败的主要因素；②原发病控制不力或难以控制；③脱机策略不当；④心理因素所致脱机失败。

2 结果

本组患者中机械通气时间最短97h，最长213h，13例治愈出院，3例死亡，2例转院。

3 讨论

重症肌无力危象并发呼吸衰竭是一种极重的状态，病势凶险，发展迅速，救治的时机非常关键，应争分夺秒进行抢救，施行气管插管或气管切开，予呼吸机辅助呼吸，维持有效的呼吸。我院18例使用机械通气的重症肌无力危象患者，积极的呼吸道管理和控制原发感染，合理的机械通气护理措施，无1例因护理不当造成继发感染者，也无因呼吸机使用不当造成病情恶化者，取得了满意的治疗效果。

参考文献

[1] 许贤豪.肌无力：临床与基础[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003：71

[2] 刘喜文，高建新，钟月使，等.严重创伤患者的呼吸道护理.中华护理杂志，2001，36（2）：104

[3] 姚景鹏.内科护理学.北京：人民卫生出版社，1998：78

[4] 王文琴，卓惠敏，张纯秀，等.重危患者机械通气的气道管理.护士进修杂志，2006，21（2）：187-188

[5] 脱淼，徐静，胡新林，等.重症肌无力病人机械通气撤离时常见问题及护理干预.齐鲁医学杂志，2005，20（4）：171-172