综合干预防治老年人急性心肌梗死远期临床观察

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[中图分类号]R542.2+2

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)12-0051-02

急性心肌梗死(心梗)是冠心病较重的一种,发病率和死亡率高,为预防此病发生,笔者自1996～2007年采用综合干预方法防治急性心梗的远期临床观察,效果满意,报告如下:

1 临床资料

1.1 对象:将干休所老干部及家属为干预对象,1980～1995年干预前共131例,男性60例,年龄60～76岁,平均年龄76.21岁。女性71例,年龄56～78岁,平均年龄65.24岁。1996～2007年12月干预后126例,男性56例,年龄74～92岁,平均年龄82.70岁。女性71例,年龄70～90岁,平均年龄78.23岁。心血管等主要疾病病程最短13年,最长48年,平均30.64年。

1.2 主要疾病:干预前131例中高血压病13例、冠心病8例,高血压病伴冠心病(高冠心)61例,高冠心伴高血脂9例,其中原有前间壁+下壁心梗l例。高冠心伴糖尿病(2型)12例,其中原有下壁心梗1例。高心病l例,肺心病2例,其中原有下壁心梗l例。慢性粒细胞性白血病伴高血脂、冠心病1例,高血压病伴脑梗死2例,高冠心、糖尿病伴脑梗死8例,冠心病伴脑梗死2例,糖尿病1例。

2 干预方法

2.1 生活干预

2.1.1 加强宣传教育,提高对防心梗认识:利用门诊、巡诊、卫生课、印发医学保健常识、VCD、知识竞赛、家访等进行预防心梗的宣教,上课时人人都参加,发放资料每家一份,尤其做好季节转换时的宣教,使大家认清防治高冠心、上、下呼吸道感染等是防止发生急性心梗重要一环的认识。积极做好三级预防即无病防病、防患于未然;及时防治冠心病的危险因素,最大限度减少发病机会;对已经发生心梗预防再发的教育。敦促转变观念,改变过去重治轻防,单纯靠医生被动治疗向主动预防、自我保健为主转变,从发病诱因和各种危险因素入手积极做好心梗的预防。

2.1.2 合理膳食,改变陋习:积极防治高脂、高粘滞血症和肥胖症。指导患者纠正其不良生活习惯和嗜好,为其制定健康处方,如低脂、低钠、低糖饮食,多食水果和高维生素、高纤维素、蔬菜等,合理膳食,做到不偏食,荤素食搭配,戒烟限酒;避免过劳、饱餐、大便用力、寒冷刺激等,建立科学生活方式与心梗的预防联为一体。积极参加多种形式的健身和健脑活动,量力而行地选择运动项目如门球、健身舞、太极拳、散步、老年大学书画、摄影、电脑等,通过健身、健脑活动,使得心情愉悦,达到疏通经络,促进血液循环,降低血压,改善心肌供血、陶冶情操,静心养脑的目的。

2.1.3 做好心理干预,改变行为模式:加强心理保健的重点主要是负性情绪对心梗的影响。A型行为是冠心病的一个非常不利的危险因素,不但是急性心梗的发病因素,亦是心梗后影响预后的重要危险因素。强烈的焦虑、紧张、痛苦、愤怒、以及情绪的压抑,常常是高血压病的诱发因素[1]。因此,必须针对上述危险因素做好心理干预。指导患者学会心理调节,采用疏导、解释、劝说、转移、分离、升华、鼓励等精神支持疗法,使其改变不良的行为模式。通过言语治疗使患者的认知、情感和思维发生变化,如使暴躁或急躁情绪变温和、忧愁变喜悦、悲观变开朗,克服不良心境,消除紧张、急躁、焦虑和悲观情绪,以平静心态和积极乐观态度对待和战胜疾病。

2.2 药物干预

2.2.1 高血压病:根据个体化的原则选择降压药,如利尿剂、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂、血管转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、α-受体阻滞剂等,用药中每周至少监测血压2次,个别情况每日1～2次,用一种降压药物不能使血压降至正常者,根据血压波动情况及时调整至二到三联,将血压降至正常范围。

2.2.2 糖尿病(2型):根据病情选择口服1-2种降糖药物,口服降糖药不能将血糖降至正常范围者,改为胰岛素制剂注射,将空腹血糖和餐后血糖控制在正常范围。

2.2.3 应用活血化瘀、抗栓、抗凝制剂:①冠心病:无症状性心肌缺血选用治疗量复方丹参片、丹参滴丸、通心络口服,直至心电图恢复正常时减为保健量口服或停服。心电图异常,伴有经常性心绞痛发作者治疗量口服同时加服二磷酸腺苷或三磷酸腺苷、辅酶Q10。有胸闷、心悸等含服速效救心丸或麝香保心丸,根据发病特点制定防治方案和急救预案。②心脑同治:高冠心、糖尿病、脑供血不足、缺血性中风、高粘滞血症者,在用降压药基础上,无论任何年龄,有无症状均常年口服复方丹参片+曲克芦丁;病情较重者改用通心络或步长脑心通或心脑舒通,根据季节无症状酌情减量或停服。高血压病所致的发作性头昏、头痛、眩晕等在原口服药基础上加服盐酸地芬尼多片或晕复静对症治疗,直至症状消失,再次发作如上治疗。③高危患者治疗:上述病情较重调整口服降压、扩血管、抗凝、抗栓、活血化瘀药仍不能将血压降至正常范围并有头痛、头昏、心前区不适、胸闷、心绞痛者给予丹参或参附或参麦或丹红或生脉或脉络宁、辅酶A、肌苷、维生素C、维生素B6注射液加入氯化钠或葡萄糖液中静滴;有其它症状者作相应治疗。④阿司匹林:凡有高冠心、糖尿病合并脑供血不足、缺血性中风、高粘滞血症之一者常年加服阿司匹林肠溶片,病情较重者口服阿司匹林泡腾片或拜阿司匹林片,做过冠脉搭桥术或介入治疗者按医嘱口服。⑤硝酸酯类:凡有高冠心或原有心梗,经常有胸闷、心悸、心前区不适、心绞痛者,间断性口服硝酸异山梨酯片,疗效差者改服或加服单硝酸异山梨酯片,个别病人口服硝酸甘油片。

2.3 氧疗:高冠心家中均配备1.2L、1.5L或5L氧气瓶,在季节转换时每晚睡前给予2L/min低流量吸氧,高危患者不论何季节常年每日早、晚1～2次吸氧,时间20～30min。高冠心急症伴胸闷、心绞痛、心律失常、心力衰竭、梗死前综合征者就地抢救时在含化硝酸酯类或麝香保心丸或速效救心丸同时给予2.5～3L/min氧疗,直至症状消失。夏季个别人有发生心梗或再发心梗的可能,每日1～2次2L/min

低流量的氧疗。

2.4 心电监测

2.4.1 血压监测:督促高血压病患者每周监测1次血压,病情重者每日2次,行动不便者上门监测,发现血压升高时及时调整用药,尤其是做好季节性转化所致的血压升高,将血压控制在正常范围。

2.4.2 心电监测:每年除医院体检做心电图外,入冬前普查1次心电图,平日每遇有胸闷、心悸、心前区不适、心绞痛者立即监测,家中发病者上门做,做到早发现、早治疗。

2.5 建立三位一体的急救体系:建立卫生所、个人、家庭成员为一体的急救网络。在卫生所做好各种抢救工作的同时,为每家配备氧气瓶及速效救心丸、麝香保心丸、硝酸酯类等急救药品的同时教会本人、老伴、子女和保姆正确使用,当有急症发生时,能在第一时间及时正确使用急救药物和氧气,为控制病情发展,挽救患者生命赢得了时间。

3 结果

干预前131例中患心梗5例,患病率为3.8%(5/131),治愈1例(1/5),治愈率20%,死亡4例,死亡率为80%(4/5)。干预后126例中患心梗4例,患病率为3.2%(4/126),治愈4例,治愈率100%(4/4),死亡率为0。患病率两组间比较无明显差异(P

4 讨论

要做好心梗的预防,我们体会到必须做好以下几个方面工作:

4.1 加强宣传教育,改变医学模式:由于受传统医学模式的影响,大部分人认为生病找医生看是天经地义的事,以预防为主,自我保健的意识比较淡薄,甚至个别人压根就没有这个意识。因此,必须针对上述认识上的误区做好宣教。根据不同季节发病特点和结合身边发生的事例教训进行针对性、经常性宣传,督促转变观念,改变旧的生物医学模式向新的生物、心理、社会医学模式转变。使他们认识到许多疾病仅单靠医生和药物是不能解决问题的,病人需认识和了解心梗发病诱因及预防方法。从而达到自我预防目的。

4.2 多种方法并举,防患于未然:心梗的发病因素是多方面的,为此预防也必须从全方位抓起,多种方法并举综合干预,以防止和延缓心梗发生。

4.3 综合干预,须持之以恒:本组干预后仍有4例心梗发生,说明干预是不完全的。因此,综合干预防治心梗须持之以恒、常抓不懈、不能疏忽每一个环节,才能收到好的效果。

4.4 必须建立三位一体的防病体系:个人要从各种危险因素入手主动预防,卫生所在做好的宣传、指导、心电、血压监测、加强巡诊,做好急救工作同时,教会本人、家庭成员掌握1～2门急救药材的应用尤为重要。可将心血管急症控制在萌芽状态,以达到防止急性心梗发生的目的。