结直肠活检诊断高级别上皮内瘤变与术后病理临床对比分析

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【关键词】 结直肠；高级别上皮内瘤变；腺癌；诊治

部分结直肠活检组织， 病理报告为高级别上皮内瘤变（high grade intraepithelial neoplasia，HIN）， 作者通过与术后病理诊断比较， 发现大部分活检病理诊断只反映了病变表象， 并没有揭示患者病变的真实情况。武警江苏总队医院结直肠活检诊断高级别上皮内瘤变有术后大标本对照的病例， 进行了对比分析， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 自2008年7月至2013年6月， 本院诊断结直肠活检HIN 76例， 有65例在本院进行了手术， 其中男34例， 女31例， 平均年龄50岁。结肠HIN 31例， 分别为升结肠10例， 横结肠2例， 降结肠8例， 乙状结肠11例；直肠HIN 34例。结肠HIN： 6例实行内镜下腺瘤切除术， 25例实行结肠癌根治术；直肠HIN： 27例行直肠低位前切除术， 2例行经局部扩大切除术， 5例行经腹会阴联合直肠癌根治术。17例患者术中做了快速病理诊断。

1. 2 方法 依据2000年WHO结直肠肿瘤组织学新分类由两名病理医生对活检组织分别进行诊断、复查， 最终诊断以手术标本切片为准。

2 结果

术前诊断为结直肠HIN 65例， 术后诊断为腺癌56例（86.15%）， 其余9例（13.85%）为腺瘤。术前内镜活检诊断结果与术后病例诊断结果差异有统计学意义。腺癌中有1例患者伴有远处转移。详细情况见表1。

3 讨论

2000年WHO肿瘤新分类中， 提出上皮内瘤变的概念， 根据光镜下结构异常和细胞学异常的程度， 分为低级别上皮内瘤变、HIN。HIN包括重度异型增生和原位癌。瘤组织不通过黏膜肌层浸润到黏膜下层者归入高级别上皮内瘤变；穿透黏膜肌层到黏膜下层并且有黏膜下层的浸润时方可诊断为癌。由于淋巴管主要分布于近黏膜肌层和黏膜下层， 黏膜层几乎不存在淋巴管， 结直肠具有恶性细胞学特征的病变只要不超过黏膜肌层就不会发生转移[1]。结直肠原位癌是指异型细胞局限于上皮内或黏膜内， 采用高级别上皮内瘤变的的名称更适合， 以避免过度治疗[2]。

根据WHO结直肠肿瘤新分类的精神， 对HIN的治疗应当持谨慎态度， 但国内外大量研究表明， 术前诊断为结直肠HIN的患者， 很大一部分是浸润性癌， 诊断为胃肠道HIN的患者手术发现30%～50%病变中存在浸润性癌[3]；陈利文等[1]报道术前诊断为高级别上皮内瘤变的腺瘤中， 89.9%术后确定是腺癌；王刚等[4]报道， 诊断为结肠HIN的病例97.72%已存在癌变， 部分已有局部淋巴结转移及远处转移。作者研究的病例， 86.15%为腺癌， 结果同专家报道类似。术前与术后诊断差异如此之大， 主要原因有：病理医师对HIN诊断的标准把握存在差异， 有的可能偏于保守；内窥镜取材少、表浅、局限；腺瘤、溃疡、黏膜恶变是一个渐变的过程， 同一病变各个部位的恶变也不是同步的， 所以活检时不一定都能取到可以诊断腺癌的部分。在实际工作中， 对结直肠HIN诊断和处理原则为：病理诊断HIN，科内会诊， 以防诊断的医生执行标准有偏差；再次病理切片， 防止没有切到够腺癌诊断的部分， 必要时再次活检；手术。再次切片及重新活检， 可以提高腺癌的诊断率。临床医生既应尊重病理诊断， 又要结合临床对肠镜活检的局限性有足够的认识。如果肿瘤直径>2 cm， 广基或溃疡， 病变组织脆， 超声内镜、CT、MRI提示肿瘤浸润已超出黏膜层， 症状严重， 特别是消瘦等， CEA或者CA I9-9检测明显增高者， 应该高度怀疑恶性， 进行手术或微创治疗。术中发现肿瘤是浸润性应该进行根治， 对待术中性质不明的应该进行病理快速切片检查， 帮助诊断。对距离6 cm以下的活检为HIN的肿块， 牵涉到能否保留括约肌， 影响到患者生活质量， 手术一定要谨慎。

参考文献

[1] 陈利文，郁宝铭，张梅，等.经直肠上皮内瘤变的诊断意义与处理原则.中华外科杂志，2009，47（13）：992-994.

[2] 施尧.消化道上皮内瘤变和黏膜瘤变的概念和临床应用.胃肠病学.2008，13（10）：577-579.

[3] 朱雄增.学习和掌握肿瘤WHO分类，提高病理诊断和研究的水平.中华病理学杂志， 2006，35（11）：649.

[4] 王刚，童创，王建国，等.结直肠高级别上皮内瘤变44例诊治体会.安徽医药，2010，31（6）：583-585.