脊髓损伤病人的功能锻炼与重建
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【中图分类号】R473.74【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)11 - 129 - 01
脊髓损伤主要是因直接暴力(砸伤、摔伤、刺伤、枪伤等)造成脊柱过度屈曲骨折、脱位伤及神经,其次是因脊髓感染、变性、肿瘤侵及脊髓。因损伤水平和程度差异,可见损伤水平以下躯干、肢体、皮肤感觉、运动反射完全消失、大小便失禁等症状。脊髓损伤病人除了积极抢救、正确搬运、合理治疗、周密护理、预防并发症很重要外,早起锻炼、促进肢体残存功能的恢复和重建也很重要,它可以实现病人从生活基本自理到完全自理,提高病人生活质量。
1 资料与方法
1.1 临床资料本组98例脊髓损伤病人,男76例,女22例;年龄15～73岁;其中脊髓损伤61例,脊髓型颈椎病37例;98例病人中治愈68例,病人实现生活完全自理,并能够从事工作,好转28例,实现生活基本自理,死亡2例。
1.2 方法及时急救、尽早解除脊髓压迫,预防并发症。早期进行床上训练,床上活动上肢、床上翻转身体,做床上体操等,逐渐协助病人上下轮椅、直立训练、行走训练、生活能力训练、支具支持,并给予心里支持。
2 早期处理
2.1 现场急救防止脊髓损伤加重,搬动病人前首先检查肢体活动及感觉是否异常,如无异常,可使头部固定位置移动病人于硬板上,头颈部两侧加垫避免摆动,如检查有神经症状,则纵轴方向轻轻牵引头颈,固定好移至硬板上,迅速转送医院。
2.2 解除脊髓压迫整复脊柱骨折、脱位,固定脊柱姿势,为脊髓恢复提供条件。局部冷冻、高压氧、脊髓切开、应用药物等阻止损伤继续变化。
2.3 预防并发症按时翻身、叩背、皮肤护理,排尿训练等,预防呼吸、运动、泌尿等系统并发症,预防关节变形,血栓形成,皮肤压疮等。
3 各期功能锻炼
3.1 床上锻炼病人床上锻炼是整体训练的基础。(1)上肢锻炼除病人自己伸屈活动外、可用握力计、扩胸、拉力器等辅助锻炼;(2)床上体操、腰背肌、腹部肌肉的锻炼;(3)下肢锻炼以被动活动为主,双下肢以滑轮车、吊环反复练习屈髋、屈膝;(4)起坐训练;(5)翻身训练,病人将右腿放在左腿上,然后向左侧翻转上身带动臀部翻转,如此反复达到翻身自理。
3.2 恢复期立位、行走锻炼在床上锻炼的基础上进行离床锻炼。(1)起坐自由后练习上下轮椅,开始由护理人员及家属协助,慢慢依靠病人上肢支撑力达到移动目的。(2)站立,下肢随意运动未恢复以前主要依靠上肢及腰背肌、辅助器具进行,练站立的同时依靠上肢支撑力进行下肢活动,如膝关节屈伸、髋关节屈伸、踢腿、摆腿等来加强下肢稳定性。(3)行走锻炼,站立稳定后由专人保护进行行走锻炼,护理人员可采取双手提腰法和单手提腰法辅助。截瘫病人在精神、体力恢复增强时可锻炼行走,有两种步态:三点步,用于较高位截瘫病人,步行时先讲双拐移向前方,利用骶棘肌、背阔肌、腹肌力量随身体摆动带动两下肢向前甩动迈步;四点步,用于低位截瘫病人,先将右拐移向前方,收缩右侧腹肌部,背阔肌提起右髋,右下肢向前一步,再将左拐前移,以后收缩左侧腹背肌肉将左下肢甩向前方,如此循环,可以扶轮椅走或单拐走。练习走步时要求迈步时髋要前突,上体和头部应伸直并稍微向后仰,保持上身稳定,步伐要均匀。
3.3 日常生活能力训练在上肢运动基础上尽早锻炼病人日常生活中自我照顾的能力,如进食、洗漱、排泄等。随着训练的加强,病人体质恢复可组织病人进行集体手工操作练习和轮椅上各种动作练习,亦可练习进行轮椅上的体育、文艺活动。
3.4 支具的应用脊髓损伤水平面及程度决定了病人的功能恢复。C7以下损伤的病人能自由控制上肢活动,生活基本能自理。而C4以上水平损伤,支配膈肌、呼吸肌的神经受损,病人完全依赖呼吸肌维持生命。T1～T12水平损伤的病人上肢肌肉完好,背及躯干、腹肌均有不同程度的功能存在,可以训练起坐,在轮椅上活动,如果配备支架可以站立和行托步状态相当差的行走。T10～T12水平损伤病人屈髋肌、下腹肌和下部骶棘肌功能丧失,必须利用长腿支架,上附一骨盆带,以稳定髋部,这些病人尽量带支带、支架和拐棍行走。T12～L2损伤,股四头肌功能丧失,需用长腿支架及膝关节固定带以稳定膝关节,支架在膝部能交锁,行走时支架交锁使膝伸直,坐下时解锁能使膝屈伸90°。L3～L4损伤由颈前肌功能缺乏,病人需选用短腿支架,或桥形鞋以稳定和背屈踝关节,还需用单拐和双拐。L5以下损伤导致腓肠肌、臀大肌损伤,功能丧失,病人可用单拐、双拐辅助行走。
3.5 心里支持脊髓损伤发生截瘫后特别是青年人心理反应是强烈的,可照成严重的心理刺激,表现为紧张、焦虑、恐惧、多疑,为疾病的预后担忧,对由此给家庭带来的困难产生悲观心里,同时也会因损伤引起难以忍受的痛苦产生急躁情绪。住院期间允许有条件的病人由家人陪伴,并关心病人的病痛,及时与病人沟通解释康复训练的重要性,使其树立战胜困难的勇气,消除其急躁情绪,积极配合功能训练,良好的心理状态对疾病的康复起促进作用。
4 出院指导
康复是一个缓慢而艰难的过程,要持之以恒、循序渐进,使病人在身体、个体活动和社会参与上获得最大限度的恢复。出院前应教会病人或家属康复训练方法、要领、注意事项及操作步骤,以保证病人出院后的功能锻炼,使残存的机能得以最大限度的发挥,培养日常生活动作的自我能力,预防并发症的发生。加强随访,一般1～2周随访一次,定期返院检查,4～6周复查一次,以了解康复进程,确定康复目标,制订康复程序。