血液透析治疗中常见的护理问题及措施

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摘 要 目的：探讨血液透析（HD）治疗中常见护理问题及处理措施。方法：通过对80例透析病人资料收集。总结常见护理问题产生的原因及护理措施。结果：血液透析治疗是慢性肾功衰竭病人最常用的有效治疗方法之一，但治疗中常出现低血压反应，内瘘穿刺针拔脱，肌肉痉挛，凝血和出血等使血液透析治疗不能顺利进行，同时还出现一系列的心理问题，最常见的心理问题有焦虑、忧郁和恐惧等，使治疗不尽人意，影响病人的透析质量及效果，从而影响到患者的生存质量和长期存活率。结论：掌握熟练的操作技能和治疗中严密观察病情变化，做好心理护理是保证HD治疗顺利完成的关键。

关键词 血液透析 护理问题 护理措施

通过对80例现有透析病人从入院到2010年9月30日透析资料收集，我们体会到掌握熟练的操作技能和严密观察护理，做好心理护理是保证血液透析顺利完成的关键。现将体会总结如下。

资料与方法

80例维持性透析患者，男47例，女33例；年龄16～84岁，平均52.68岁。糖尿病25例，痛风7例，狼疮肾2例，多囊肾1例，梗阻1例，肾小球肾炎35例，高血压肾病9例，透析时间3个月～11年，平均30.34个月，共透析12149例次，每周透析1～3次或2周3次，时间4～4.5小时。血透机为贝朗公司Dialog机，金宝公司AK200机，白特公司TINA机，选用碳酸盐透析。

方法：①治疗前常规给予500ml的生理盐水加20mg肝素钠预冲透析装置20～30分钟。②调节治疗参数：血流量200～250ml/分，肝素用量根据活化凝血时间（ACT）或部分凝血活酶时间（ABTT）来确定个体化抗凝治疗方案，并根据透析中出凝血情况做适当的调整。③血管通路：永久性插管32例内瘘46例，临时性插管2例。

护理问题及措施

低血压及护理措施：低血压是HD治疗中最常见的并发症之一，发生率为25%～50%，导致低血压的原因很多，最主要的原因为超滤量过多，超滤速度过快引起的血溶量下降，其次为透析中服用降压药，再次为透析中进食引起和心功能差引起。

为防止低血压的发生，在HD治疗中，病情平稳病人每1小时测血压脉搏1次，对年龄较大，反应迟钝以及病情危重的患者要加强观察，必要时使用心电监护仪，每30分钟测血压心率1次并做好记录，发现打哈欠、腰背部酸痛、出冷汗、眼花、便意、烦躁等低血压先兆症状及测血压时平均动脉压比透析前下降30mmHg或收缩压下降至

肌肉痉挛及护理措施：肌肉痉挛在透析中发生率10%～15%，常发生在透析后期出现，多为下肢肌肉，主要与超滤过多，循环血量减少，肌肉过多脱水；另外脱水过多过快时，四肢血管出现代偿收缩，而导致肢体缺血也是肌肉痉挛的原因，此外还与低钙血症有关。发生肌肉痉挛时让患者身体下移，用脚顶住床挡用力伸直或帮助患者捏痉挛的肌肉，严重者可以扶其站立，必要时给高渗糖或盐水，10%葡萄糖酸钙静注。低钙者平时让病人进食牛奶、奶制品、鸡蛋等含钙高的食物。

穿刺针脱出血管及护理措施：维持性血液透析病人治疗时间长，病人进食、饮水、翻身活动等容易将针头拉脱，为防止针头脱出，保证治疗顺利进行，要求不能随意改变；病人烦躁时应注意肢体的固定，保护好穿刺部位；选用黏性好的胶布，穿刺成功后十字交叉牢固固定穿刺针，帮助病人取舒适的卧位；加强巡视，工作人员每30分钟观察穿刺部位有无血肿。渗漏，胶布固定是否完好；同时观察血透机上，动静脉压变化，如有异常及时处理，一但发现针头脱出血管外，立即关血泵（特别是金宝机，因此种机器往往针头脱出血管外时，血泵仍在运转中非常危险），以减少血量损失。采取措施尽快将体外循环血液顺利返回体内，避免凝血。本组病例中有3例因变换动作过大、进食发生针头脱出血管外，另1例因低血压烦躁，内瘘针一部分脱出血管外，因发现及时未发生危险。

凝血及护理措施：血液透析是否顺利进行，其有效抗凝是必须具备的重要条件。血液透析治疗中虽然肝素用量按ACT或ABTT来确定个体化抗凝治疗很少发生凝血，但治疗中往往因输血，血流量差，而增加透析器及管路的凝血，不得不提前下机或更换透析器及管路，这影响到超滤量和溶质的清除，病人血量丢失，同时增加医疗资源的浪费。因此，在HD治疗实施前对患者凝血状态充分评估，并监测血液透析治疗中的凝血状态，每小时观察跨膜压、静脉压等治疗参数，如发现静脉压、跨膜压升高，透析器变黑，静脉壶分层或静脉壶变硬，可用0.9%的生理盐水冲管路，发现凝血及时跟换透析装置或提前下机。

出血倾向及护理措施：资料显示，肝素抗凝引起的出血并发症达10%～30%，虽然低分子肝素能选择性抑制凝血因子Xa，对凝血酶Ⅱa抑制作用减弱，对KPTT、TT或血小板功能影响小，在临床中运用越来越广，但低分子肝素引起的出血也是不可忽视的。本组病例中有1例病人就是在用低分子肝素透析中突然消化道大出血，经抢救病人才脱离危险。因此，在应用肝素钠和低分子肝素透析的病人，HD实施前应评估患者出血的风险，治疗中严密观察病人有无活动性出血情况，内瘘针周围或插管部位有无渗血、有无鼻纽、腹痛、解黑便等情况，一但发现出血，立即通知医生采取措施，停止追加肝素，下机用鱼精蛋白对抗，根据病人具体情况进行对症处理。

心理问题及护理措施：国内外多项研究显示，心理治疗可改善（MHD）患者的抑郁、焦虑、恐惧和不依从行为。因此，应加强与病人的沟通，针对每个患者的不同心理特点，有的放失地进行心理护理。此外，扎实的专业知识和娴熟的护理操作是实施心理护理的保障，应避免透析中意外事故发生，护理操作熟练，使病人产生安全感，从而缓解病人紧张焦虑情绪，提高疗效，提高生活质量。

参考文献

1 陈小波,徐元钊,廖履坦.局部枸橼酸抗凝血液透析在高危出血患者中的应用［J］.中华肾脏病杂志,1997,13（6）:346-347.

2 Curtin RB,Klag MJ,Bultman DC,et al.Renal rehabilitation and improved patient outcomes in Texas dialysis facilities.Am J Kidney Dis,2002,40（2）:331-338.

3 刘湘涛.维持性血液透析患者的心理护理体会［J］.临床医药实践,2010,6（19）:804-805.