蝶骨嵴脑膜瘤显微手术治疗17例临床观察

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摘要：目的 探讨蝶骨嵴脑膜瘤的手术入路，显微手术技巧、手术效果及术后并发症的预防。方法 回顾性分析2010年6～2013年12月我科收治的17例蝶骨嵴脑膜瘤病例的临床资料、显微手术过程、疗效、并发症及预后情况。结果 所有病例均接受显微外科手术，并按Simpson手术分级评定手术结果。外侧型10例，肿瘤全切（Ⅰ、Ⅱ级）其中Ⅰ级6例，Ⅱ级4例；内侧型7例，Ⅰ级切除1例，Ⅱ级切除2例；Ⅲ级切除1例；Ⅳ级切除3例。无死亡病例，临床症状明显缓解。结论 采用准确的手术入路，精细而熟练的显微外科技术，在充分保全与肿瘤粘连血管、神经的前提下最大限度地切除肿瘤，可显著提高肿瘤全切率及手术疗效，减少并发症，对未能全切病例，术后放疗可延缓肿瘤复发。

关键词：蝶骨嵴；脑膜瘤；手术入路；显微手术

本院自2010年6月～2013年12月显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤17例，取得较好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组17例中，男6例，女10例，年龄23～68岁，平均43.5岁，病程2 w～3年，平均11个月。其中内侧型7例，外侧型10例。左侧蝶骨嵴11例，右侧6例。

1.2临床表现 头痛、头晕14例，呕吐4例，单侧视力下降3例，视水肿4例，Foster-Kennedy综合征1例，动眼神经麻痹3例，癫痫间歇发作3例，面部麻木2例，记忆力减退2例， 耳痛1例；突眼1例，对侧肢体轻偏瘫1例，人格或情感改变1例。

1.3影像学检查 本组17例患者均行头颅CT及MRI平扫加增强，CT平扫呈均匀一致、边缘清晰的等密度或高密度肿块，其中圆形或卵圆形病变12例，扁平型3例，不规则型2例，钙化4例，肿瘤较大者可见脑组织受压移位，分布于额、颞叶，完全位于额叶2例，内侧型脑水肿较明显。MRI检查病变呈等T1或略长T1、长T2信号，增强扫描后肿瘤明显均一强化13例，不均一强化4例。2例侵入海绵窦并包裹床突上段颈内动脉，2例挤压海绵窦，部分包裹床突上段颈内动脉（ICA）2例，挤压、推移大脑中动脉（MCA）水平段3例，挤压大脑前动脉（ACA）水平段2例。行数字减影血管造影2例，静脉期肿瘤染色浓密。术前栓塞脑膜中动脉1例。肿瘤直径1.5～6 cm。

1.4方法 本组所有患者采用额颞翼点入路，根据肿瘤的生长方向，将骨窗适当偏移或扩大。

2结果

按Simpson手术分级评定手术结果，外侧型10例，肿瘤全切（Ⅰ、Ⅱ级），其中Ⅰ级6例，Ⅱ级4例；内侧型7例，Ⅰ级切除1例，Ⅱ级切除2例；Ⅲ级切除1例；Ⅳ级切除3例。无死亡病例，临床症状明显缓解。随访3个月～2年，其中1例视力下降者术后视力更差，只有光感，1例无癫痫者术后癫痫发作，服药后控制，其中2例Ⅳ级切除患者术后予以放疗后肿块无明显增大，病情均逐渐好转，另有3例肿瘤复发。病理学检查：脑膜瘤内皮型8例，过渡型4例，纤维型3例，砂粒型2例。

3讨论

蝶骨嵴脑膜瘤是起源于蝶骨大、小翼上的脑膜瘤，内始自前床突，外抵翼点，约占颅内脑膜瘤的14%～23.7%[1]。早年分为内侧、中间、外侧3型。近年简化为内侧型（床突型）和外侧型（中、外1/3型）。其中内侧型蝶骨嵴脑膜瘤因位置深在，由于其毗邻结构比较复杂，如下丘脑，垂体，海绵窦及海绵窦内III、IV及VI脑神经，颈内动脉及其分支如大脑中动脉、眼动脉，以及视神经、视交叉等。对于一些较大肿瘤，与周围血管神经粘连紧密，位于中线附近侵犯海绵窦，部分长入视神经管或沿眶上裂长入眼眶内，肿瘤与硬膜的附着位置也可沿蝶骨嵴向前后颅底扩展。手术全切除困难[2]。死亡率、病残率、复发率较高。

应特别注意保护视神经、视交叉上的小动脉以及眼动脉的分支，因为在术后视力改善不佳的患者，除了视神经受压的时间较长外，还往往与视神经，视交叉的供血动脉损伤有关[3]。当肿瘤压迫视神经或视交叉，患者短时间内出现患侧视力下降，甚至会加重视力障碍[4]。术中注意避免对视神经的牵拉和电凝的热传导损伤。本组1例内侧型脑膜瘤因追求全切，过分剥离视神经损伤其小血管及电凝对视神经的热损伤，术后视力稍下降，随访1年患侧视力只有光感。

本组1例较大脑膜瘤因视野暴露需要，过分牵拉额叶而损伤致术后癫痫，另1例过分剥离视神经致视力逐渐下降。不能全切者可予以放疗以延缓复发，本组2例Ⅳ级切除患者术后予以放疗后随访1年肿块无明显增大，病情均逐渐好转。

总之，掌握扎实的显微神经外科基础，熟悉颅底重要结构，才能有好的术野暴露，同时熟练的显微手术操作，能提高肿瘤全切率，也是术后取得良好疗效的重要因素。

参考文献：

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：470.

[2]Steven N.A prospective study of cavernous sinus surgery for meningiomas and resultant common ophthalmic complications （anAmerican ophthlamological society thesis）[J].Trans Am Ophthalmol Soc， 2007，105：392-447.

[3]赵军，张军，陈广宁，等.改良翼点入路切除内侧巨大蝶骨嵴脑膜瘤（附15例临床分析）[J].当代医学，2009，15（02）：63-64.

[4]Kreil W，Luggin J，Fuchs I，et al.Long term experience of gamma knife radiosurgery for benign skull base meningiomas[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76：1425-1430.