强直性脊柱炎误诊12年1例

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患者，男，34岁。自述10余年前无诱因的出现双手小关节的疼痛，性质不剧烈，间歇发作，伴晨僵。曾在某三甲医院诊断为：类风湿性关节炎。渐出现部双膝关节疼痛，性质不剧烈。患者未行特殊治疗，自服消炎止痛药物缓解症状。6年前自觉腰背部不适，仰卧睡眠不适。多次至我院诊治，口服消炎止痛药物及理疗疗效欠满意，门诊收入我科。查体：心肺(-)，腹部未见异常。脊柱生理弯曲尚存在，无侧弯后突畸形，椎旁肌轻度强直，无压痛及放射痛，棘突压痛(±)，无放射痛，双侧臀后梨状肌处无压痛及放射痛。直腿抬高试验(-)，“4”字试验(±)，髋、膝关节主被动活动均无明显异常，肌力无减弱，肌张力不高，双侧膝腱无低弱及亢进。辅助检查：X线摄片示双侧骶髂关节硬化。MRI示，双侧骶髂关节硬化，强直性脊柱炎?HLA-B27(+)。诊断：强直性脊柱炎。并给予柳氮磺吡啶治疗后症状缓解。出院后规范服药，定期观察。

讨 论

强直性脊柱炎发病形式一般比较隐匿，早期可有厌食、低热、乏力、消瘦和贫血等症状，但除儿童外一般都不严重。少数病例可有长期低热和关节痛，且常伴明显体重减轻。

临床表现：①腰痛或不适：本病最常见症状，发生率90%左右，其发生隐匿，常为隐痛，难以定位。部分病人开始表现为腰痛、僵硬。夜间痛可影响睡眠，严重时病人在睡眠中惊醒，甚至要下床活动后始能重新入睡，为病情活动的指征之一。休息不能缓解腰痛或不适，活动反而能使症状改善，此为炎症性腰痛与机械性腰痛的鉴别要点之一。②晨僵：也是常见的早期症状之一。病人早起自觉腰部僵硬，活动后可以缓解。晨僵也是病情活动指标之一，病情严重时可持续全日。除活动外，热敷、热水浴也可使晨僵缓解。③肌腱、韧带骨附着点炎症：为强直性脊柱炎的特征性病理变化。由于胸肋关节、柄胸联合等部位的附着点炎，病人可出现胸痛，咳嗽或喷嚏时加重，也可出现轻、中度胸廓活动度降低。但因腹式呼吸代偿，极少出现通气功能受损。颈椎僵、痛一般发生于起病数年后，但少数病例可早期出现此类症状。④外周关节症状：半数以上病例病程中出现外周关节症状。受累部位以髋、膝、踝等下肢大关节为多见，约20%病例首发症状为外周关节受累。强直性脊柱炎外周关节受累较少表现为持续性和破坏性，为区别于类风湿关节炎的特点之一。

辅助检查：强直性脊柱炎X线表现，首先骶髂关节多为双侧对称性受累，早期骨质疏松，关节轮廓模糊，间隙略宽，一般在下1/3或2/3段开始。双侧骶髂关节对称性发病，为强直性脊柱炎的特征性改变，以髂骨侧的滑膜关节和韧带改变最为明显，是诊断的主要依据。CT及MRI能够早期显示病变。骶髂关节炎发病后，约78.4%逐渐上行侵及脊柱。骶髂关节病变的进程并不与脊柱病变相平行，有的骶髂关节已发生强直，但脊柱病变仍在进行。反之脊柱呈竹节状强直，而骶髂关节病变仍未停止。

实验室检查：强直性脊柱炎实验室检查指标缺乏诊断意义，主要用于病情活动性判定和疗效估计。B27检查对诊断有参考价值。B27阴性不能除外本病。另外，正常人群中也有4%～8%B27阳性，因此单凭B27阳性不能诊断本病。

该患者症状不典型，病程较长，医师对强直性脊柱炎认知不足，思路比较狭窄，对上级医院诊断的盲从，治疗效果不满意并没有认真分析病情，致长期误诊，治疗效果不佳，教训深刻。