被几个红细胞“折腾”的老先生

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2011年3月2日 周三

上午11点，门诊来了一位白发苍苍的老先生。

老先生就诊的原因很简单，上周体检的时候发现尿常规有些异常，红细胞++，因为老伴放心不下，这才催着他到泌尿专科门诊来看看。

老先生既往身体健康，除了两年前查出糖尿病以及这次的体检尿常规异常外，没有其他疾病，也没有腰痛、尿频、尿急、肉眼血尿、排尿费力等情况。

我给老先生开了一个尿常规，上次有异常，这次得先复查一下看看。结果很快就出来了：红细胞+，其余项目正常。问题倒也不大，但考虑到之前的异常，加之白天尿液较为稀释的缘故，我建议老先生下周再复查一下，争取留晨起的第一次尿液。因为晨尿较为浓缩，也许能发现些线索。

老先生嘴里答应了，但看得出来，“折腾”了一趟也没个“准儿”，心里有些不太满意。

2011年3月9日 周三

上午8点，门诊刚开始，第一个进来的便是上周的那位老先生，不过这次身边还多了一位老太太，听言谈应是他的老伴。老太太似乎对老伴尿中的“红血球”更为敏感，不然不会亲自前来“督阵”。

由于老先生起床后特意未解小便，我便按先前的思路给他开了个尿常规复查；此外，为了对小便情况了解得更清楚些，我还同时开了尿沉渣的镜检。

大约半小时后，老太太拿着化验单回来了，神色间略带了些许紧张。“红细胞++，镜检RBC（红细胞）12个/高倍视野，尿沉渣红细胞形态正常，未见管型，其他大致正常。”

我再次让老先生入座，询问他有没有其他疾病，近期有没有服用什么特殊的药物等。老先生身体一向不错，除了近两年在口服治疗糖尿病的药物外，血压、心肺功能等都很正常，近期也没有服用过“阿司匹林”等影响凝血功能的药物。

不过，全身系统的疾病还是需要再仔细排除一下，我想。很快，我便把肝肾功的化验单和泌尿系超声检查、尿找瘤细胞的申请单摆在了老先生的面前。

“快去查吧，正好还没吃早饭。”我随口说道。

老先生一脸狐疑：“查了这几次了，还是不知道问题在哪啊？”

结合病史和这几次的检验结果，基本可以排除全身其他系统的疾病。由于尿沉渣镜检红细胞的形态正常，未见管型，肾小球肾炎等肾内科的问题也不太考虑。这样的话，有一类疾病的可能性便“浮现”出来，那就是泌尿系肿瘤。但开口就给病人讲癌症显然不妥，在诊断未明确之前会给病人造成很大的心理负担。

想到这，我便跟老先生说道：“这个情况咱们还得查啊，有些问题还不能排除”。

老先生显得很急躁，显然是前后来了几次医院，又排了大半天的队，心里有些不爽：“查、查、查，查了这么多都没用吗，还有啥要查的？”

我解释道:“先前的检查排除了很多引起镜下血尿的疾病，但肾脏和膀胱的问题还没完全弄清楚，您年纪大了，尿里的红细胞虽不多，但还是要重视的。”

他老伴这时也打“边鼓”道：“大夫也是为你好，检查清楚了不就放心了嘛！”

虽是一百个不乐意，老先生最后还是拿着各种检查单离开了诊室。

2011年3月14日 周一

再次见到老先生已是5天之后，这次是他一个人来的。

3天尿找瘤细胞没有什么特殊发现，泌尿系B超显示：肾盂肾盏的部位“略显结构不清”、“不能排除小的占位”。

占位，也就是在某个部位出现了本不该有的东西，一般指良性或恶性的肿瘤。由于B超的精确度有限，所谓“不能排除小的占位”可能是个误判，也就是说本来正常，看起来像是出了问题，不过，也有可能确实就有“问题”，只是看不清楚。

检查到这一步，作为医生，我非常希望能把问题搞清楚。当然，愿不愿意进一步做分辨率更高的增强CT检查，还是需要患者自己决定的。

想到这里，我便结合先前的检验结果以及这次B超的结果，向老先生做了详细的解释，分析了种种可能，并建议他进一步做个泌尿系CT的检查。

虽说老先生是个急脾气，可一旦把话解释清楚了，他还是蛮通情达理的，对于我的建议，他虽还有疑虑，但并不抵触了，只是说回家和老伴商量商量。

我便开好了泌尿系增强CT的申请单，并叮嘱他可以随时去影像科进行预约。

2011年3月18日 周五

刚走到诊室门口，我便被一对患者拦住了去路，定睛一看，正是已反复来过多次的“二老”。

没等我开口，老先生便抢话道：“大夫，还真检查出了问题！”

这时，我才注意到老先生手里拎的CT胶片。

“不着急，进来坐下说。”我招呼道。

“左肾盂内0.7×0.5cm实性占位，结合病史考虑左肾盂癌可能性大。”泌尿系增强CT如是报道。

我拿着CT片，给两位老人解释着左侧肾盂的部位有一个非常小的软组织突起，并告诉他们左侧肾盂可能长了一个小东西，需要住院进一步检查和治疗。

这时，两位老人非常配合地说全都听大夫的。接下来的事情就顺理成章了，老先生当天下午就被安排住进了病房。

老先生于入院后第三日接受了膀胱镜和输尿管镜检查，发现了CT片所显示的左侧肾盂肿物，并进行了肾盂肿物活检术，术后病理证实为左肾盂移行上皮癌。

经过周密的手术前检查，一周后，我们为老先生施行了腹腔镜左肾输尿管全长切除+膀胱袖状切除术。

目前患者术后恢复良好，定期来院复查。

医生心里话：

镜下血尿是指肉眼观察下尿液颜色正常，但显微镜下看到红细胞多于正常的情况。镜下血尿可以是肾小球肾炎、凝血机制异常、前列腺增生、剧烈运动、服用一些特殊药物等引起，但对于反复镜下血尿的老年患者来说，一定不能忽视泌尿系肿瘤的可能性。这是因为肾盂、输尿管以及膀胱的肿瘤，由于其表面小的血管反复曲张破裂，也可导致红细胞进入尿液，导致反复镜下血尿。对于患者而言，不要主观排斥医嘱，医生的每一次检查或治疗都是有很强的针对性的，绝不会随意浪费患者的精力、体力和金钱。抛开诊治过程的一波三折，最终这位老年男性患者对镜下血尿这个“小问题”采取了积极的追踪和检查，使得肾盂肿瘤在早期便得到了发现和根治性的手术治疗，获得了良好的预后。

对医生来说，在治病救人的同时还需要不断地和患者交流，倾听患者的抱怨，解释你为患者所做的一切工作的理由，必要时还需要和患者家属沟通，在医生和患者家属的共同努力下完成我们的诊治目标。如何让患者配合临床工作的需要是临床医师必须掌握的一门学问。如果我们没有积极引导这位老先生接受相关检查或者说老先生开始就不配合检查，那后果可想而知，医生在其中要承担的责任也是不能推卸的。

张祥华，北京大学吴阶平泌尿外科医学中心主任医师，医学博士，研究员，博士研究生导师。在长期的泌尿外科临床工作中对前列腺增生、前列腺癌以及泌尿男性生殖系良恶性肿瘤的诊断和治疗有深入的研究，擅长经尿道腔泌尿外科手术、腹腔镜手术以及泌尿男性生殖系疑难病症的诊治和微创治疗。