2013美国糖尿病学会糖尿病医学诊治标准更新内容解读

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【关键词】糖尿病；慢性病

（注：本文所标的参考文献均来源于原文，未做顺序修改）

糖尿病是一种慢性疾病，需要长期治疗和患者自我管理的教育及支持。美国糖尿病学会（ADA）从1998 年开始糖尿病医学诊治标准（以下简称标准），并从2002 年开始每年初依据最新的证据进行更新。最新的标准已于2013 年初发表。2013标准与2012 标准[16] 相同，共分为10 大部分：Ⅰ：糖尿病的分型和诊断；Ⅱ：无症状患者糖尿病的筛查；Ⅲ ：妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的筛查和诊断；Ⅳ：2 型糖尿病的预防和延缓；Ⅴ ：糖尿病的诊治；Ⅵ ：糖尿病并发症的预防和管理；Ⅶ ：糖尿病常见合并症的评估；Ⅷ ：特殊人群的糖尿病诊治；Ⅸ ：特殊情况下的糖尿病处理；Ⅹ ：改善糖尿病诊治水平的策略[1]。本文将就2013 标准相对于2012 标准所做的更新做一简单的介绍。为便于读者参照原文，本文将每条建议在2013 标准中的位置列出，所使用的符号与原文一致。如Ⅴ.C.1.a 中Ⅴ代表第五大部分（1 级标题）即糖尿病的诊治，C（2 级标题）代表糖尿病诊治中的第三部分――血糖控制，1（3 级标题）代表血糖控制中的第一部分即血糖控制的评估，a（4 级标题）代表该部分中的血糖监测。并附上ADA 临床实践建议的证据分级评价系统（见表1）。

2013 标准删除的建议

（1）Ⅴ.C.1.a ：每日注射胰岛素次数较少、非胰岛治疗或单用医学营养治疗（MNT）的患者，自我监测血糖（SMBG）可能有助于糖尿病的管理（E）。对于SMBG 在非胰岛治疗中的使用是有争议的。几个随机研究的结果都对非胰岛素治疗患者进行常规SMBG 的临床获益和成本效益提出质疑[2-4]，一个最新的荟萃分析[5] 也与一个Cochrane 系统评价[6] 结果不一致。故新的标准因缺乏证据删除该建议。

（2）Ⅴ.A.1.a ：为达到餐后血糖的控制目标，餐后SMBG 可能是合理的（E）。缺乏相应的证据支持该建议。

（3）Ⅵ.A.5 ：合并高血压的糖尿病患者在可耐受的情况下可长期使用β 受体阻滞剂，但缺乏证据（E）。由于缺乏证据故2013 标准不作推荐。

（4）Ⅵ.B ：（有微量或大量蛋白尿的非妊娠糖尿病患者）如果不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）中的一种，可替换为另一种（E）。删除的原因是因本条建议与前一条建议表达了相似的含义。

2013 标准新增的建议

（1）Ⅳ ：糖尿病前期患者应筛查和治疗心血管疾病（CVD）的可变危险因素（B）。新增该建议反映了筛查和治疗心血管其他心血管危险因素的重要性。糖尿病前期的患者常合并其他的心血管危险因素，比如肥胖、高血压或高脂血症。评估和治疗这些危险因素是减少心血管事件风险的重要方面。糖尿病预防项目（DPP）和糖尿病预防项目十年转归研究（DPPOS）[7] 发现，通过药物或严格生活方式干预，糖尿病前期患者中CVD 危险因素明显降低，研究对象的心血管事件发生率非常低。

（2）Ⅴ.D.2 ：应用以患者为中心的模式指导2型糖尿病的药物选择。应关注的因素包括药物的疗效、花费、潜在的不良反应、对体重的影响、并发症、低血糖风险及患者的意愿（E）。最新的ADA 和欧洲糖尿病学会（EASD）关于2 型糖尿病患者高血糖的管理的联合立场声明强调了以患者为中心的管理模式[8]。糖尿病是一种慢性疾病，患者的积极参与是有效的糖尿病自我管理的重要因素。强调以患者为中心的模式是更理性与人性化的，有助于提高患者的依从性。同时血糖管理是糖尿病治疗中非常重要然而也很复杂，甚至是有争议的部分。严格的血糖控制对不同患者的大血管获益是不相同的，且降糖药潜在的不良反应也是使用降糖药时需要考虑的问题。在此种情况下，强调2型糖尿病的药物选择应以患者为中心是可取的。也有系统评价的证据显示，以二甲双胍为起始药物治疗后，联合用药对于A1C 的降低在不同药物之间无明显差别[9]。因此在二甲双胍以外加用其他降糖药物时，应考虑卫生经济学、药品来源、依从性及病员对治疗方式的接受程度等，充分尊重患者的意愿。

（3）Ⅴ.D.2 ：因2 型糖尿病胰岛功能进行性减退的特点，许多2型糖尿病患者最终将需要胰岛素治疗（B）。

（4）Ⅴ.F ：糖尿病自我管理教育（DSME）及糖尿病自我管理支持（DSMS）计划可使糖尿病前期患者得到相应的教育及支持，有利养成并保持健康的行为，并预防或延缓糖尿病的发生（C）。2013 标准更新其DSME的内容以与新的DSME 和DSMS国家标准一致。新的DSME 和DSMS 国家标准同样适用于糖尿病前期患者[10]。提供给糖尿病患者的DSME 和DSMS 对糖尿病前期患者同样需要，并且二者在策略上大致相同。

（5）Ⅴ.K ：对于低血糖风险的患者，临床医生应在其每次就诊时询问觉察的和未觉察的低血糖事件的发生（C）。新的研究发现，发生严重低血糖事件的患者死亡率较未发生的患者升高[11]。患者报告其是否有低血糖事件的发生，对于患者的危险度分层和血糖管理有积极的作用。

（6）Ⅴ.K ：当患者出现认知功能低下或认知功能降低时，临床医生需持续评估患者认知功能，临床医生、患者及照顾者都应警惕低血糖事件的发生（B）。该部分更新的内容强调需要评估患者低血糖的风险和认知功能，非常具有指导意义。ACCORD 试验的事后分析显示，认知功能低下将增加严重低血糖的风险[12]。临床医生需评估患者的认知功能，为患者制定安全的血糖自我管理策略，而非仅仅追求达到血糖控制目标。

（7）Ⅴ.K ：发生未察觉的低血糖或1 次及多次严重低血糖的患者，应重新评估其治疗方案（E）。对于发生低血糖的患者，不仅仅应评估其血糖控制目标，也应评估其治疗方案。低血糖的发生不仅与血糖控制目标有关，与治疗方案也有关系。