髌骨置换治疗髌股关节炎的临床疗效分析

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摘要：目的 探讨髌骨置换在膝关节置换术中针对髌股关节炎的临床疗效。方法 2004年2月～2010年11月行膝关节表面置换的126例（149例膝关节）。术前查X线（负重侧位、轴位相），对髌股关节炎分级并测量髌骨厚度和髌股间隙。均采用统一膝关节假体（smith&nephew），由同一组医生完成。术中行髌骨截骨后假体置换，并在置换前后测量髌骨的运动轨迹。术后随访。膝关节评分（HSS评分），结果应用SPSS13.0软件行统计学分析。结果 术中行髌骨截骨安装假体，140例均髌骨轨迹良好，可以达到"no thumb test"，9例采用了外侧支持带松解等操作，后髌骨轨迹良好。术后126患者均获得随访12月，膝关节屈伸活动度平均110.5°（90°-125°），出现19髌前疼痛口服非甾体类药物逐渐缓解，无1例出现髌骨脱位、半脱位、髌骨坏死、髌骨坏死、髌骨骨折及皮肤坏死等。结论 对于严重的髌股关节炎行髌骨置换后可以更好的重建髌股关节，改善关节屈伸功能，减少髌骨的相关并发症。

关键词：骨性关节炎；膝关节置换术；膝前疼痛；髌骨置换

人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty TKA）中行髌骨置换最早出现于20世纪70年代。近年来已被广大患者所接受。髌骨作为全身最大的子骨参与膝关节构成，髌股关节是膝关节的三个间室之一，前期有文献报道，因髌骨及髌骨假体并发症占TKA总数的1.5%～12%[1]，髌骨及髌骨假体并发症导致膝关节翻修的占翻修总数的50%。目前各中心对于是否行髌骨置换仍存在较大争议[2-4]。为此本科总结资料，借鉴前人的手术技巧的基础上，采用"量化式髌骨截骨"的概念，通过对2004年2月～2010年11月的126例严重髌骨关节炎（149例膝关节）行髌骨置换治疗，并进行随访和疗效分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2004年2月～2010年11月行膝关节表面置换的126例（149例膝关节），男19例，女107例，年龄50～82岁，平均（65.5±4.6）岁，单膝置换103例，双膝同时置换23例。根据Kellgren和Lawrence分级标准进行分级，3级24例，4级125例。本组患者主要临床症状为膝关节疼痛，晨起或休息后关节"僵硬"，活动后减轻，上下台阶或劳累后加重。查体关节肿胀、畸形、屈曲或伸直受限。

1.2 方法 ①所有患者均采用硬膜外或腰硬联合麻醉麻醉，上气囊止血带，膝前正中切口。②由同一组医师按照常规方法行胫骨和股骨假体置换。③髌骨截骨置换注意要点：a.术前查X线（负重侧位、45°Rosenberg相、Merchant轴位相），对髌股关节炎分级并测量髌骨厚度和髌股间隙，从而预测出髌骨假体厚度，使重建后的髌股间隙不大于原间隙。b.截骨的解剖标志点，利用髌腱外缘及股四头肌内外侧缘作为截骨解剖标志点行髌骨截骨；c.髌骨截骨时，要保证切除骨赘、骨赘下的脂肪，平行髌骨运动的冠状面截骨，剩余厚度大于等于12mm。截骨量+假体厚度原髌骨厚度，确保置入假体后厚度恢复原髌骨的厚度或稍小；行髌骨置换时，不要将假体（圆形假体）简单的安放在髌骨的中央，即髌骨假体的中心定位于截骨后的髌骨骨床中心内侧2～4mm，若髌骨较大，可适当加大内置距离4～8mm[5]；d.安装假体试模，测试"no thumb test"，若髌骨轨迹仍不能达到该实验阴性需松解髌骨支持带，注意保护膝上外侧动脉。

1.3 术后处理 术后常规冰袋冷敷，弹性绷带包扎下肢，24～48h拔除引流管，术后第1d主动及被动CPM机功能锻炼，要求2w内膝关节屈曲超过90°。拔管后在康复医师的指导下借助助行器行走，术后第1d常规应用低分子肝素，预防量应用7～10d，之后常规口服利伐沙班1个月。发现肢体肿胀情况，行彩超查双下肢血管，发现有血栓形成的患者给予抗血栓对症治疗。指导患者按照常规计划关节功能锻炼。

1.4术后随访及疗效评定 对本组126例患者均进行了定期随访，术后1、12个月分别行随访。采用HSS膝关节评分满分为100分（疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，稳定性10分，屈曲畸形10分）：总分大于85分为优秀，70～84分为良好，60～69分为一般，小于60分为差。髌骨评分采用Feller评分：满分30分，膝前疼痛分数15分，功能评分10分，股四头肌肌力5分。术后影像评定，膝关节正侧X线和髌骨轴位片，观察髌骨及假体情况，并用膝关节协会影像学系统（KSRESS）进行评估。

2 结果

HSS评分术前（39.6±9.8）分，术后随访为（90.9±8.2）分；膝前痛评分，术前（4.6±3.9）分，术后（10.6±4.1）分；手术时间（62±13）min，平均手术时间61min。患者的症状均较术前有显著改善，其中经统计优130膝，良14膝，可3膝，差2膝，优良率达到96.64%；X线复查无髌骨骨折、假体松动及断裂、髌骨脱位或半脱位。将本组各项指标比较：术前、术后的HSS评分、膝前痛评分和末次随访时各指标采用统计学软件SPSS 13.0分析，提示本组在减少术后髌前疼痛方面P

3 讨论

3.1髌股关节炎 是一种常见疾病，女性多见，主要表现为膝前疼痛[6]。主要是股骨滑车和髌骨磨损造成的髌骨关节软骨缺损，磨损常见于髌骨的外侧面[7]。主要与膝关节滑膜炎、肌腱炎、腰椎间盘突出症等疾病相鉴别。治疗方法根据病情严重程度而分。早期避免过度负重和磨损（爬山、蹲起、跳跃等），理疗、外敷中药等可促进恢复缓解症状。口服非甾体类抗炎药物、注射玻璃酸钠可以减轻疼痛。保守治疗4～6个月疗效不满意可行手术。手术方案包括：软组织平衡、胫骨结节截骨、髌股关节置换、全膝关节置换。本组患者针对后者讨论。严重骨性关节炎，髌骨增生、退变，变形严重，滑车和髌骨软骨面磨损，甚至软骨下骨外露，行表面型假体置换可以重建髌骨关节，从而更好的改善膝关节屈伸功能。