心房颤动268例临床分析

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[摘要] 目的 对我院2002～2008年共收治的268例房颤患者资料进行临床分析。方法 根据不同病种选择应用阿司匹林或华法令,ACEI、ARB、Ca2+拮抗剂、β受体阻滞剂、他汀类、地高辛等药物治疗,用胺碘酮药物及电复律。结果 本分析显示冠心病、高心病等疾病逐渐成为房颤的主要诱因,分别占30.6%和29.1%,使用阿司匹林、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、他汀类等药物的比例较高。结论 加强对冠心病、高心病等房颤的主要诱因进行预防性治疗,使用华法令的比例明显偏低,应加强华法令的临床使用。

[关键词] 心房颤动;临床研究

[中图分类号] R541.75[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)02-144-02

心房颤动(atrial fibrillation)简称房颤,是临床十分常见的快速心律失常。随年龄的增长发病率明显增加,50～59岁年龄分析的发病率约为0.5%,60～69岁时的发病率为1.8%左右,到80～89岁时就升高到8.8%左右。房颤不仅可引起血流动力学改变,诱发充血性心衰、心肌缺血和脑缺血,还可引起心动过速性心肌病、脑栓塞和外周动脉栓塞等严重并发症,致残率和死亡率均增加。房颤者发生血栓栓塞的危险是正常心律患者的5倍。现对我院2002～2008年共收治的268例房颤患者资料进行分析,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

268例中男152例,女116例;年龄28～95岁,平均62.5岁;其中冠心病82例,高心病78例,风心病62例,肺心病14例,心肌病12例,甲亢8例,预激综合征3例,病窦综合征2例,心包炎1例,先心病1例,孤立性房颤5例。其中合并高血压205例,高血脂195例,心力衰竭124例,2型糖尿病120例,脑栓塞12例,肺栓塞4例,下肢动脉血栓2例。

1.2治疗方法

服用拜阿司匹林0.1g,Qd或华法令从1/2或1/3片开始,根据INR结果(在2.0～3.0之间)进行调整共221例。服用药物(ACEI类选择福辛普利钠片10mg,Qd;ARB类选择代文80mg,Qd或坎地沙坦酯片8mg,Qd;Ca2+拮抗剂类选择地尔硫30mg,Q4h或Q6h)共205例。服用β受体阻滞剂类倍他乐克(25～100)mg/d共235例。服用他汀类辛伐他汀片20mg,Qd共247例。服用地高辛0.125mg,Qd共120例。服用胺碘酮150mg,iv复律27例,窦律维持用胺碘酮0.2g,Qd。同步直流电复律用100J共2例。

1.3辅助检查

268例患者均常规做12导心电图或(和)24h动态心电图证实。

1.4统计学处理

计数资料用χ2检验,采用双侧检验,P

2治疗及转归

使用胺碘酮药物转复成功25例,维持窦律22例,电复律2例,采取控制心室率240例,经过抗凝、预防栓塞221例,见表1。多数患者经治疗症状缓解,12例因心衰加重或恶性心律失常死亡。

3讨论

3.1房颤的发病机制

房颤的确切发病机制并不明确,房颤的电生理机制主要为心房内存在多个折返环[1],发作呈阵发性或持续性,可见于正常人。持续性房颤发生于原有心血管疾病者,常见于冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、心力衰竭以及慢性肺原性心脏病等。随着生活水平的提高,社会人口老龄化及医学方法的改善,风心病发病率逐年下降,老年人因高血压和冠心病引起的房颤的发生率也随着上升。

3.2房颤的诱因

冠心病作为房颤的病因之一,近年来有增多趋势,在老年人中更常见。本资料患者有82例,占30.6%。冠心病致冠状动脉供血不足,使窦房结功能低下并波及心房使心房肌缺血。因心肌缺血而引发异位兴奋性,导致局部心肌细胞膜电位降低,使快通道失活,慢反应细胞和慢反应电位兴奋性增强,形成快速性异位心律,致房颤发生。高血压目前成为房颤常见的危险因素。本分析高血压所致的患者为78例,占29.1%。高血压患者由于其后负荷长期增加,导致左心室肥厚扩张,当左心室功能下降时,左心室舒张期压力增高导致左心房压力增高,左心房逐渐肥厚扩大时易致房颤发生。高血压本身就是房颤的独立危险因素。而我国目前大部分地区高血压的知晓率、治疗率、控制率均不高,应引起临床医生高度重视。

随着风湿热和风湿性心脏瓣膜病的发病率明显降低,瓣膜病导致的房颤患者减少,风心病发病率逐年减少,本分析62例,占23.1%。老年性退行性心瓣膜病也可引起老年人房颤的发生。

其他引起心房颤动的心血管疾病还有心包炎、心肌病,本分析13例占4.9%。慢性肺源性心脏病14例占5.2%。先天性心脏病1例,不明原因5例。许多研究证实房颤的危险因素还有很多,如心肌梗死、慢性心力衰竭、心包疾病、某些心律失常、心脏外科术后等心血管疾病。非心血管疾病的危险因素有:阻塞性睡眠呼吸暂停、甲亢等较常见,此外一些呼吸系统疾病如肺炎、肺肿瘤、肺栓塞,代谢性疾病也与房颤相关。还发现精神心理因素、体重指数增加和过量饮酒、饮食和季节也与房颤的发生有关[2]。

3.3房颤的治疗

几个大型的随机试验研究初步显示房颤的治疗策略是:控制心率和长期抗凝。积极的节律控制在降低发生率和病死率方面并不优于心率控制[3]。传统观念是持续性房颤尽可能恢复并维持窦律,只有在每次维持窦律方法失败后再采用控制心室律的方法。但最近Olshansky等[4]公布的房颤节律控制的研究(AFFIRM)的试验结果对上述传统治疗观点提出了修正,首次把室率控制方法从过去的被动地位提升为一线治疗中的一种选择。

3.3.1药物治疗第六届心房颤动国际论坛(CAFS)提出药物治疗是房颤处理中的重要环节之一[5]。应用药物控制房颤心室率的目标是将静息和中度活动后心室率分别控制在(60～80)次/min和(90～115)次/min。本分析研究中使用β受体阻滞剂比例为87.69%,使用比例高的为高心病、冠心病、风心病。本分析研究使用洋地黄类药物比例为44.78%,使用比例高的为风心病。β受体阻滞剂主要用于控制运动状态下的心室率,对于永久性房颤伴有高血压和缺血性心脏病者,这两种药物为控制心室率的首选。因洋地黄类药物主要用于控制静息状态下的心室率,此类药物作为心力衰竭伴快速性房颤患者控制心室率的首选。

本分析使用胺碘酮复律27例,成功25例,复发3例,复发率12%,窦律维持22例,22例均服用胺碘酮或服用β受体阻滞剂维持。本分析对2例患者使用同步直流电复律成功,未用任何药物维持,现未复发。

3.3.2其他非抗心律失常药物对房颤的防治作用蒲介麟教授指出,肾素-血管紧张素-醛固酮系统的持续激活可导致心脏重构,尤其是血管紧张素Ⅱ具有很强的致心律失常作用。ACEI与ARΒ可降低血管紧张素Ⅱ水平,减少房性早搏和房性心动过速发生率,改善心肌重构,使折返性心律失常发生率降低,有效预防新发房颤,有利于房颤转复后的窦律维持。并可使高血压病和心肌梗死的房颤发生风险分别降低23%和11%。他汀类药物可调节血脂代谢及预防血栓形成,改善心肌重构,消除房颤发生,具有抗炎、抗氧化、抗纤维化和抑制基质金属蛋白酶活性,改善心肌基质,消除心律失常基础。可改善自主神经系统反应,对抗交感神经激活,预防心律失常。可直接作用于钙离子通道,抑制钙离子释放。可拮抗血管紧张素Ⅱ,削弱内皮素-1的致心律失常效应。可激活内皮细胞一氧化氮合酶,冠状动脉扩张。汉娜(Hanna)等报告,25268例左室射血分数≤40%的心衰患者接受他汀类药物治疗后,房颤和房扑发生率显著降低。本分析服用药物(ACEI、ARB)205例,占76.49%。服用他汀类247例,占92.16%。

目前预防房颤引起的栓塞性事件主要是脑栓塞(缺血性脑卒中)是治疗房颤策略中重要的环节。房颤易于发生左房附壁血栓,这些血栓脱落,则招致栓塞的发生,脑卒中是房颤患者致残率最高的并发症。对于无危险因素的房颤者可用阿司匹林,但对于有高血压、糖尿病、风心病、心肌病等危险因素的房颤者则主张用华法令抗血栓治疗。国内外资料表明,无论抗血栓或抗凝治疗均可显著降低脑卒中发病率[6],国内资料显示住院房颤患者脑卒中发生率高达24.8%[7]。本分析发生脑栓塞12例,占4.5%,同国内外资料相比发生比例不高,可能与我们采用多种相关药物联合治疗有关,并取得很好的疗效。本分析使用华法令的31例,比例为11.57%,使用比例较低,在下一步治疗中应加强华法令的临床使用,弥补治疗中的不足,减少栓塞性事件的发生。

[参考文献]

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[2] 胡大一,孙艺红. 心房颤动的病因和流行病学[J]. 中国实用内科杂志(临床版),2006,26(2):163.

[3] 李为民,韩薇. 心房颤动的防治策略[J]. 中国实用内科杂志,2006,26(2):88-91.

[4] Olshansky B,Rosenfeld LE,Warner AL,et al. The atrial fiβrillation followup invesigation of rhythm management investigators[J]. N Engl J Med,2002,347(23):1825-1833.

[5] 方全等. 从室率控制到窦律维持全面解析房颤药物治疗[J]. 中国医学论坛报,2008,1119:C3-C5.

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[7] 胡大一,孙艺红,周自强,等. 人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究[J]. 中华内科杂志,2003,42(3):157-160.

(收稿日期:2009-08-19)