颈路手术治疗胸骨后甲状腺肿的体会

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【关键词】 胸骨后甲状腺肿；颈路；手术治疗

文章编号：1003-1383(2007)03-0295-02

中图分类号：R 653文献标识码：A

胸骨后甲状腺肿又称胸内甲状腺肿、纵隔甲状腺肿，指肿大的甲状腺部分或全部位于胸廓入口以下，多位于前纵隔，以右侧多见，为临床少见病例，治疗以手术切除为主。我院自1998－2006年共收治此类病人12例，均沿颈路手术切除，结合文献资料，报道如下。

临床资料

1.一般资料 本组12例病人中男3例，女9例；平均年龄52岁。有咳嗽、胸闷7例，有吞咽梗阻感2例，无症状者3例；病程2个月至4年。采用沿颈部入路手术，在颈丛麻和（或）全麻下一次手术完成，肿瘤均完整切除，术后并发声音嘶哑1例。术后病理检查证实8例为单纯性甲状腺瘤，3例为结节性甲状腺肿，1例为甲状腺囊肿。

2.手术方法 患者取仰卧位，颈丛麻和（或）全麻后，肩部垫枕约高20度，使颈部过伸利于显露术野，取胸骨切迹上方约1－2 cm处领式切口，一般横断双侧颈前肌群以足够显露腺体，游离甲状腺上极及外侧，先处理甲状腺上血管，后处理中静脉，注意避免损伤双侧甲状旁腺，达到完全游离颈部腺体，接着于靠近胸骨处无血管区之腺体上“8”缝扎以作牵拉，在直视下紧贴胸骨后腺体固有包膜表面边分离粘连、边结扎止血，直至将整个胸骨后甲状腺肿移至颈部。由于喉返神经与甲状腺下血管的位置关系，术中处理下血管时尽可能于直视下进行，尤其有粘连时更应注意，避免对其造成损伤。1例术后出现声嘶情况就是因粘连严重，失去正常解剖位置而造成的。若术中因颈部肿块较大，影响手术操作，可将其大部分切除，保留与胸内相连部分，便于分离胸内部分肿块直至完全切除。术中牵拉线可依需要多次缝扎，直达完全切除胸内肿块为好。手术过程一般按照由浅至深、由上而下、由外至内，操作应轻柔，遵循解剖位置，不可盲目进行，对于血管的处理尽可能切断后结扎，若有出血情况先压迫止血，尽可能找到出血点，避免盲目钳夹，以免损伤其他或造成更大出血。术中切除范围视病变情况而定，胸骨后病变肯定完全切除，颈部保留腺体以足够维持正常甲状腺功能为好。

3.术后处理 患者术后一般取低于30度半卧位，常规床边备气管切开包，观察其生命体征变化，注意切口敷料及引流情况，合理应用抗生素，必要时应用止血药物，针对甲状腺功能作相应处理，并注意是否存在旁腺受损而出现的低钙情况。

结果

12例病人术后恢复顺利，没有出现伤口渗血、血肿压迫、呼吸困难、低钙性抽搐，甚至呕吐、腹泻、高热、烦躁不安和谵妄等严重情况。1例术后出现声嘶情况经结合理疗，于6个月后基本恢复正常。本组病人均顺利切口拆线出院，没有切口感染情况。住院期间有1例复查甲状腺功能有甲低表现，予补充服用甲状腺素，术后随访并定期复查颈部B超，未发现新的占位病变，纵隔也无异常情况。

讨论

胸骨后甲状腺肿系少见病，国外报道其发生率为0.2％－3.0％。本病的诊断重要是区分病变是来自甲状腺还是原发于纵隔病变，国外曾报道胸骨后甲状腺肿当肿瘤的体积50％在胸骨入口以下时被诊断出，由于胸骨后解剖结构的特点，右侧的胸骨后甲状腺肿瘤要比左侧多且位置相对要低。以往对于本病的诊断依靠X线和同位素扫描检查，对于肿瘤性质及周围关系难以作清楚判断。目前CT和MRI不仅可以诊断和鉴别诊断，而且能对肿瘤与周围组织结构尤其是血管情况作出客观判定，故结合临床症状、体征诊断病变来源及其性质难度不大。

本病一经确诊必须手术治疗，目前多采用沿颈部入路手术，该手术较传统的劈开胸骨或进胸手术具有创伤小、出血少、手术时间短、术后护理相对简单以及恢复快、缩短住院时间、减轻病人负担、甚至有一定美容观等优点。文献报道几乎所有的胸骨后甲状腺肿都可以经颈路切口手术切除，无需劈开胸骨或开胸，我们的经验也有同感。由于胸骨上口解剖位置关系复杂，手术过程易造成损伤，为避免并发症的发生，顺利完成手术，应注意以下几点：①术前诊断要明确，特别要注意胸骨后肿物与周围组织结构尤其是血管的关系，以利于术中操作。应常规颈部X线检查以了解气管受压情况。同时要了解甲状腺功能情况，必要时作相应处理。术前应用碘剂能使肿块相对缩小、变硬，利于术中操作及减少出血。②

麻醉的选择应针对病人一般情况、肿块大小、气管受压或软化情况，考虑选择应用气管内插管麻醉与否；只有在肿块较小，一般为一侧性、病人能耐受手术时才选用颈丛麻醉进行手术。③手术切口宜用低位领式切口，要横断一侧或双侧颈前肌群，先游离颈部腺体，再处理胸骨后腺肿，操作尽可能贴近腺体于真假包膜之间进行，处理血管都要结扎，若有出血先行压迫，不要盲目钳夹，以免造成更大的出血或神经损伤。处理最下极血管应动作轻柔，防止对周围组织的损伤。对于气管软化者应悬吊处理，术后应用硅胶管低负压引流。④术后要预防气道梗阻及呼吸道感染，病人一般取低于30度半卧位，应用有效抗生素及祛痰处理，注意颈部引流情况，一般术后48－72小时拔除引流管。有的患者术后要应用甲状腺素控制其功能，并注意是否存在低钙等其他情况。

我们认为，只要术前诊断明确，围手术期准备充分，术中操作合理到位，极大多数的胸骨后甲状腺肿是可以沿颈路手术治疗的。

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