85岁以上冠心病患者经皮冠脉血运重建术疗效与安全性分析

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇85岁以上冠心病患者经皮冠脉血运重建术疗效与安全性分析范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

[摘要] 目的 评估年龄超过85岁的患者接受PCI的安全性和有效性，并找出住院和1年生存率的相关危险因素。 方法 回顾分析2005年1月～2010年12月65例冠状动脉疾病老年患者经皮冠状动脉腔内成形术。对住院和随访1年所采集的临床、血管造影及介入治疗进行了相关变量对数回归分析。 结果 住院患者的治愈率为90.8%（59/65），住院患者的死亡率为9.2%（6/65）。随访1年发现接受介入治疗的患者1年存活率为83.1%（54/65）。回归分析显示：左心室射血分数是唯一预测住院患者存活率的独立预测因子。随访1年发现，肾功能不全及完全的血管成形术均与临床疗效密切相关。 结论 本研究表明高龄冠心病患者（年龄大于85岁）进行经皮冠状动脉介入治疗是安全、有效的。它可以有效地缓解症状，并提供住院期间为期1年的后续以及有利的结果。低EF值、不完全心肌血运重建术和肾功能障碍会影响临床疗效。

[关键词] 冠心病；经皮冠状动脉介入；老年人；血运重建

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）04（a）-0031-03

The effect and safety analysis of percutaneous coronary angioplasty in patients aged over 85 with coronary artery disease

MAI Haiyuan1 TANG Lijun2

1.Department of Cardiology, the People′s Hospital of Heshan City in Guangdong Province, Heshan 529700, China; 2. Department of Cardiology, the People′s Hospital of Jiangmen City in Guangdong Province, Jiangmen 529000, China

[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficency of percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with coronary artery disease (CAD) aged over 85 years old and explore the related risk factors of hospitalization and one-year survival rate. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 65 patients aged over 85 years old with CAD and received percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) from January 2005 to December 2010. Logistic regression analysis was used to analyze the related factors of clinical, angiographic and procedure related variables. Results The cured rate of inpatients was 90.8% (59/65), the mortality rate of inpatients was 9.2% (6/65). 83.1% (54/65) of the patients receiced PCI were still alive when a year later. Logistic regression analysis revealed that left ventricular ejection fraction (LVEF) was the only independent predictor of the survival rate of inpatients. Based on the follow-up visit last a year, we found that complete revascularization and renal dysfunction were closely related with clinical efficacy. Conclusion Our study indicates that PCI is safe and effective for elder patients aged over 85 years with CAD. It can effectively relieve the symptoms and do good to the prognosis even after a year. Low EF, incomplete myocardial revascularization and renal dysfunction would hamper clinical efficacy.

[Key words] Coronary artery disease; Percutaneous coronary intervention; Elderly; Revascularization

冠状动脉疾病老年患者日益增多，其中接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的人数也在增加，但年龄超过85岁患者中接受PCI的数据是有限的。与冠状动脉旁路移植术（CABG）或药物治疗相比，PCI在中老年人身上仍然展示了良好的效果[1]。考虑到出血风险，这一年龄段患者一般不采用溶栓治疗，而保守治疗再灌注时间有限，远期效果也不好，这也是患者不愿接受的结果[2]。然而，PCI以其机械的心肌血运重建术及微创性优势，可能会成为高龄患者非手术治疗的首选，但其利益和风险的比较争议很大。在这项研究中，笔者的目标是评价本院高龄冠心病患者（年龄大于85岁）进行PCI的安全性、有效，并找出相关影响因素和1年存活率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月～2010年12月，本院共65例高龄冠心病患者（年龄大于85岁）被纳入本回顾性研究。所有患者均接受了经皮冠状动脉腔内成形术治疗，包括是否有支架植入术或球囊扩张术。冠状动脉搭桥术（PCI所需的并发症除外），冠状动脉造影后药物治疗，拒绝PCI的患者，被排除在外。根据症状、心电图及心肌酶学结果，诊断为冠心病（包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死）的患者都进行PCI（包括紧急或择期PCI）。在入院时获得患者的基本信息，如年龄、性别、高血压病史、糖尿病史和脑卒中病史。随访数据是通过出院患者复诊、电话随访或指定医生30 d内上门随访搜集。主要终点包含死亡、再梗死、脑卒中、紧急冠脉搭桥术、心包压塞、出血、住院期间肾功能衰竭。

1.2 方法

1.2.1 药物 除有药物的绝对禁忌证，所有患者均给予阿司匹林（100 mg/d，口服）和他汀类药物。安放金属支架（BMS）者，氯吡格雷（75 mg/d，口服）维持治疗1个月以上；安放药物涂层支架（DES）者，则维持9～12个月。若患者血压及心率允许，可以使用ACEI/ARB药物。如果出现急性冠脉综合征（ACS），可使用低分子肝素（LMWH）3～7 d。

1.2.2 经皮冠状动脉腔内成形术（PCI） PCI是从股动脉或桡动脉进入，使用低分子肝素（5 000～10 000 U）以维持手术过程中部分活化凝血活酶（APTT）时间，冠状动脉狭窄程度是用两个垂直角度来估算的，以百分数来表示狭窄的程度。冠脉造影发现左前降支或左回旋支、右冠状动脉或其主要分支狭窄≥70%，或左主冠状动脉（LM）≥40%，是诊断冠心病的主要证据。PCI的适应证有多支血管病变（病变累及两支或以上主要血管）、主要分支狭窄≥70%，稳定心绞痛、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死，支架（DES或BMS）可以在作为一个主要的治疗手段，或者是在PTCA术结果不理想（SD>50%的严重冠状动脉夹层）的情况下植入。完全血运重建被定义为所有管腔直径狭窄>70%的病灶成功扩张。手术成功定义为干预后残余狭窄≤20%，TIMI分流>2级，和PCI相关的并发症，包括住院期间死亡、紧急心脏搭桥手术，脑血管意外事件。

1.3 数据统计分析

所有数据处理均使用统计学软件SPSS 12.0，连续变量以均数±标准差表示，分类变量以百分比或比例表示，连续变量采用t检验统计方法，分类变量采用卡方检验或Fisher检验统计方法。逐步回归分析评估risk-factors对结果的独立影响，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究人群

共65例患者被纳入本次研究。平均年龄（87.2±3.0）（85～98）岁，男性患者占63.1%（41/65）。PTCA术的适应证有稳定型心绞痛占10.8%（7/65）、不稳定型心绞痛占47.7% （31/65）、急性心肌梗死占41.5% （27/65）。78.5%（51/65）的患者有高血压，23.1%（15/65）的患者有糖尿病，30.8%（20/65）的患者有肾功能不全，6.2%（4/65）的患者有高脂血症。根据Simpson′s法则，通过超声心动图计算左心室射血功能（LVEF）为（58±13）%。

2.2 血管成形术结果

共65例患者进行PTCA术，有3例只进行了球囊扩张术。23.1%的患者（15/65）是紧急情况下进行PCI术的。36.9%的患者（24/65）是单支血管病变，63.1%的患者（41/65）患者是2支或3支以上血管病变（多发性血管疾病，包括2个保护左主干狭窄病例）。完全血运重建达到了60.0%（39/65），血运重建不完整为40.0%（26/65），没有患者并发症冠状动脉搭桥术而被转移。见表1。

2.3 住院和随访结果

所有患者均予双重抗血小板治疗治疗（阿司匹林和氯吡格雷），急性冠脉综合征（ACS）可使用低分子肝素，大量出血率只占1.5%（1/65）。有1例患者死于消化道大出血。有2例为右侧股动脉假性动脉瘤，需持久按压。平均住院天数为（21.4±33.3） d，住院患者治愈率为90.8%（59/65）；住院死亡率为9.2%（6/65），3例死于再次梗死，2例死于心源性休克，1例死于消化道大出血合并多器官功能障碍综合征。此6例皆有不稳定的临床状态，LVEF明显低于正常水平[（40±4）% vs （58±13）%，P < 0.05]，并且都是多支血管病变（包括至少1支冠脉完全闭塞），有4例得到完全血运重建，另外2例部分血运重建；他们中有一半患肾功能不全。除此以外，另外有5例肾功能不全患者在PCI术后遭受不可逆转的肾功能衰竭。在出院后30 d内，有2例出现脑血管意外（缺血梗死），无死亡或心肌梗死发生。

在12个月的随访中，有另外5例死亡，1年生存率为83.1%（54/65）。分别是致命心肌梗死（2例）、心力衰竭（1例）、COPD（1例）、猝死（1例）。此5例死亡均有不完全血运重建、低射血分数[（44±4）%]、肾功能不全。除此以外，其余的患者中有遭受非致命性的心肌梗死（2例）和脑血管意外（1例）。随访大部分患者（>90%）综合征得到改善，运动耐受力增加，并且没有再遭受严重心绞痛。

2.4 多因素分析

根据临床特点及所有生存相关性，指定生存为因变量，另外10个变量为独立变量，包括年龄、性别、吸烟状况、糖尿病、高血压、肾功能不全、左室射血分数、急性心肌梗死、基础血管病变程度、完全血运重建。见表2。

3 讨论

随着平均寿命增加，越来越多的CAD患者接受介入治疗，以期达到心肌血运重建。与此同时，PCI的发展及设备操作经验增加，已成为血管成形术的一个良好替代方法，尤其是老年人。在这项研究中，笔者分析了85岁CAD患者在过去6年中长达12个月的PCI数据，发现PCI是高龄CAD患者的一个重要、安全的治疗方法，而心脏功能以及血管再通程度将明显影响其临床疗效。

尽管冠状动脉搭桥术能缓解症状，但从长远效果来看，会发生更严重的并发症及较高的住院死亡率[3]。人们已发现有关PCI的住院死亡率是高于年轻患者的，低于高龄无病人口存活率[4]。最近的调查特别重新评估旧的经皮血管成形术（983例年龄大于80岁），结果显示，在试验阶段的所有年龄组中，与药物治疗相比，血运重建的死亡率的危险度相对较少，尤其是那些年龄超过80岁的患者。

本次研究发现，PCI具有较高的初始成功率和较好的1年效果。不良LVEF显著影响住院死亡率，既往调查显示LVEF下降很大程度的影响住院死亡率，也是1年后死亡率增高的趋势指标[5]。低心输出量导致低冠状动脉流量、低肾灌注量等等，LEVF远远低于平均水平[（40±4）% vs （58±13）%，P < 0.05]。由于LVEF取决于收缩末期和舒张末期左心室的面积，它很容易受流量分流（如瓣膜反流）的影响，所以广泛存在于老年患者中。

此外，研究表明1年存活率与血运重建的完整性、肾功能不全以及LVEF有关。既往研究表明完全血运重建能有效缓解症状及生存质量，晚期心血管事件发生率也比局部血运重建显著增高。本次血管造影发现，多支血管病变远高于单支血管病变，这样必然更多的要求完全血运重建，不良的形态学特征和不良血管负荷阻碍了完全血运重建。除了受损LVEF和多种合并症，笔者还发现，死亡患者中多有不完全的血运重建。但也有文章报道不完全血运重建并不影响生存率，它唯一的好处就是能缓解临床症状，避免更多的手术并发症和减少医疗费用。如果治疗的首要目标是缓解症状以及改善生存质量，那么在80岁以上患者中，完全血运重建也许并不是必要的了[6]。

值得特别注意的是，多因素分析表明，前肾功能不全的1年生存率，这再次表明肾功能不全的显著影响。许多患者在PCI造影后遭受可逆的或长期的肾功能不全。所有死亡患者均有肾功能不全。Cr和BUN反映了肾脏功能状态，而肾小球滤过率（GRF）却是最重要的评估指标。它体现医生不仅要重视血运重建完整性，也要重视对肾功能的保护。

本研究表明，PCI还可以在年老的CAD患者（年龄>85岁）中安全而有效的执行。对于此类高风险患者PCI能提供有效的即时及远期效果。同时，肾功能不全、低LVEF及不完全血运重建在预测治疗效果的指标当中更具意义。

[参考文献]

[1] Morrison D. PCI versus CABG versus medical therapy in 2006[J]. Minerva Cardioangiol，2006，54（5）：643-672.

[2] Lettieri C，Buffoli F，Romano M，et al. Percutaneous coronary revascularization in patients over eighty：acute and long-term results[J]. Ital Heart J Suppl，2005，6（9）：588-598.

[3] Dacey LJ，Likosky DS，Ryan TJ Jr， et al. Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. Long-term survival after surgery versus percutaneous intervention in octogenarians with multivessel coronary disease[J]. Ann Thorac Surg，2007，84（6）：1904-1911.

[4] Liistro F，Angioli P，Falsini G，et al. Early invasive strategy in elderly patients with non-ST elevation acute coronary syndrome：comparison with younger patients regarding 30 day and long term outcome[J]. Heart，2005，91（10）：1284-1288.

[5] Ma HY，Zhou YJ，Dick RJ，et al. Long-term outcome of patients of over 85 years old with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary stenting： a comparison of bare metal stent and drug eluting stent[J]. Chin Med J （Engl），2008，121（10）：887-891.

[6] Srinivas VS，Selzer F，Wilensky RL，et al. NHLBI Dynamic Registry. Completeness of revascularization for multivessel coronary artery disease and its effect on one-year outcome：a report from the NHLBI Dynamic Registry[J]. J Interv Cardiol，2007，20（5）：373-380.

（收稿日期：2012-02-22）