62例老年股骨胫骨折治疗分析
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【中图分类号】R256【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0404-01
1资料与方法
1.1一般资料:2005年7月至2010年1月收治的62例老年股骨颈骨折患者，男23例，女39例，年龄67~91岁，平均71.5岁。其中5例为陈旧性骨折(病程＞3周)，按Garden分型，GardenIII型28例，GardenIV34例。合并有内科疾病，包括高血压、冠心病、慢性肺部疾病和糖尿病等18例。随机分为两组，两组患者在性别、年龄、病程、骨折类型、手术时机、合并症等方面均无明显差异。
1.2治疗方法:采用硬膜外麻醉或全身麻醉，所有病例均采用后外侧入路，全髋关节置换组34例，骨水泥型14例，非骨水泥型20例；双极股骨头置换组28例，骨水泥型12例，非骨水泥型16例。负压引流24~48h，预防性使用抗生素3~5d，并使用低分子肝素抗凝治疗1~2周。早期积极进行主动及被动功能锻炼，根据术中假体的固定方式决定下地行走和负重时间。
1.3观察指标:记录两组患者的手术时间、术中失血量、术后疼痛、术后并发症、住院时间和住院费用及手术后不同时期髋关节Harris评分。手术时间从切皮开始至缝合结束计算；术后疼痛采用术后第1dVAS疼痛评分；手术并发症包括切口感染、脱位、肢体不等长、坐骨神经损伤等。
2结果
所有病例均手术成功，随访4.2~5.5年，平均4.8年，无因手术并发症死亡病例。全髋关节置换组手术时间和术中出血量高于双极股骨头置换组，两组相比有显著性差异(P＜0.05)。两组的住院时间和住院费用及术后疼痛、并发症无明显差异。术后髋关节Harris评分在随访6、12、24个月时无明显差异，随访3年及4年时全髋关节置换组Harris评分优于双极股骨头置换组(P＜0.05)。人工股骨头置换组有3例患者在术后5年时因出现髋臼壁磨损、髋关节疼痛而行翻修手术。（见表1-3）
表1两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用比较组别 手术时间min 术中出血量mL 住院时间d 住院费用元全髋关节 105.1±20.4 508.1±156.7 12.3±5.5 31544.2±3436.2双极股骨头 64.2±19.1 267.5±125.1 13.5±4.9 29125.3±3767.5表2两组患者术后并发症及术后疼痛比较（例）组别 术后感染 脱位 肢体不等长 神经损伤 术后疼痛（VAS评分）全髋关节 0 1 1 0 4.3±1.5双极股骨头 0 0 1 1 4.7±1.73讨论
股骨颈骨折是临床常见的骨折，多见于老年人，治疗方法可分为保守治疗、复位内固定和人工髋关节置换术三种。由于老年患者本身常伴有多系统的内科疾病，而保守治疗需长期卧床，易发生呼吸道感染、尿路感染、褥疮等并发症，甚至导致死亡；而复位内固定因骨质疏松易继发骨不连、股骨头坏死而导致再手术率显著增加，Baker[1]等证实，采用复位内固定后的骨不连、股骨头坏死和再手术率分别高达10%~30%，15%~33%和18%~47%。同时内固定还存在必须推迟下地行走时间、不利于老年患者的早日康复等缺点。因此人工髋关节置换目前已成为治疗老年股骨颈骨折，尤其是有移位的头下型骨折的首选方法。
适合于老年股骨颈骨折的人工髋关节置换主要分为全髋关节置换和人工股骨头置换。多数学者认为，人工股骨头置换手术创伤相对较小，手术时间较短，因而手术风险相对较低。但其最主要的问题则是远期较高的髋关节疼痛发生率，这将明显影响到其远期疗效。股骨颈骨折采用人工双极股骨头置换后，股骨头假体难以与骨性髋臼完全匹配，容易在骨性髋臼负重区产生应力集中，从而引起髋部及大腿行走时疼痛，长时间引起骨性髋臼的磨损，需要进行关节假体翻修。而全髋关节置换可以使髋臼假体与股骨假体达到完全匹配，提供一个更为稳定和不痛的关节，且关节假体间摩擦较小，延迟翻修的时间。采用人工股骨头置换病例的长期结果证实，术后髋部和大腿疼痛、髋关节功能障碍的发生率和程度明显高于全髋关节置换组。Bakery[1]等报道了81例股骨颈骨折患者，术后随访3年，结果显示全髋关节置换组较股骨头置换组患者术后行走距离较远，Oxford全髋关节评分较好，但有3例发生脱位；股骨头置换组没有出现关节脱位，有20例患者在最后随访时X线片上出现髋臼磨损的表现，有2例改行全髋关节置换，3例因髋臼严重磨损需行翻修。
目前所采用的股骨头大都是双极人工股骨头，具有双动特性，关节活动由外关节和内关节共同承担，小范围运动时活动主要以内关节为主，而大范围活动时则由外关节承担，可相对减少髋臼软骨磨损，内外关节之间的聚乙烯内衬，能吸收负重时震荡，减轻假体柄的杠杆作用，使假体松动率下降，也大大减少脱位的发生率。
人工全髋关节置换和双极股骨头置换治疗老年股骨颈骨折均可达到较满意的效果。对于年龄相对较大，身体状况较差，预期生存时间相对较短的患者，可考虑双极股骨头置换。但对于年龄相对较小，身体状况较好，平时活动较多的老年人，建议首选全髋关节置换。