食管癌的螺旋CT表现
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摘 要 目的：观察食管癌的螺旋ct表现和临床价值。方法：分析36例螺旋CT检查，并经病理证实的食管癌患者。结果：36例中，颈段1例，胸上段4例，胸中段11例，胸下段8例，同时侵及上中段5例，侵及中下段4例，1例侵及胸段食管上中下段，食管下段2例。病变最长15cm，管壁不规则增厚，管腔不同程度狭窄或闭塞，部分病例侵及周围器官。结论：螺旋CT检查对中晚期食管癌的诊断准确率较高，可准确判断对周围组织的侵犯，便于指导临床采取相应的治疗措施。
关键词 食管癌 CT
AbstractObjective：To evaluate the value of the spiral CT in the diagnosis of esophageal carcinoma.Methods：Analyzing 36 patients testified by pathology and underwent spiral CT examination.Results：Among all the case，1 lesion was in the cervical esophagus，33 lesions in the thoracic esophagus，and 2 lesions in the esophagus.The lesions were located in the thoracic esophagus，4 lesions in the upper segment，11 lesions in middle segment，8 lesions in the lower segment，5 lesions in upper-middle segment，4 lesions in middle-lower segment，1 lesions in all segments.The longest tumor length is 15cm with the esophageal wall thickened.the esophageal wall irregularly thickened result in esophageal narrow or obstruction，In some cases the tumor invade peripheray.Conclusion：The spiral CT judgment for the invasion of esophageal carcinoma is highly accurate.It is very helpful for determining the extent，also making clinical treatment plan.
Key wordsEsophageal Carcinoma；CT
食管癌是消化系统常见恶性肿瘤，食管钡餐、食管镜检查及食管拉网技术是诊断食管癌的有效传统方法。近年来，螺旋CT被更多地运用于食管癌的诊断和分期，本文收集经手术病理证实的食管癌共36例，着重分析其螺旋CT表现，旨在提高对本病CT诊断和术前分期的认识。
资料和方法
本研究入选经病理证实的食管癌患者36例，其中男30例，女6例，年龄34～91岁，平均61岁。临床表现29例有进行性吞咽困难，7例吞咽不适及异物感，26例伴消瘦，21例胸痛。
21例使用Philip Helicate Ⅱ单排螺旋CT直接增强扫描。扫描从舌骨下至胃底(包括贲门)。一般用层厚5～10mm，高压注射器注入造影剂80ml，速率为2ml/秒。以高压注射开始计时，延时30～40秒后，提示病人屏气进行直接增强螺旋扫描。特殊情况尚可作一些补充处理，如为小病灶则加5mm薄层扫描。后期15例行MSCT检查，采用Toshiba aquilion M16，均为2mm层厚平扫后增强扫描，再进行7mm层厚重建，必要时MPR及CTA。
结 果
本组食管癌的螺旋CT扫描所见主要如下。
肿瘤部位：食管颈段1例，胸上段4例，胸中段11例，胸下段8例，同时侵及上中段5例，侵及中下段4例，侵及上中下段1例，食管下段2例。
肿块表现：食管壁增厚34例，显示为管壁的环状增厚或偏心的不规则增厚(图1)，本组病例中食管局部厚度为5～55mm，其中11例呈现整个肿瘤团块(图2)。本组2例为早期食管癌，CT未见阳性表现。
肿瘤的强化：本组食管壁增厚34例，其中肿瘤不均匀强化26例，8例小病灶增强显示效果不好。
管腔改变：偏心性狭窄17例，管腔闭塞15例，肿瘤以上食管扩张27例。
周围脂肪间隙：本组26例能显示病灶附近食管周围脂肪间隙消失。
气管和支气管受侵：表现为气管食管间脂肪间隙消失，气管、支气管壁受压变形、移位，气管及支气管后壁见凸向腔内的切迹，或腔内见软组织肿块影。晚期穿破支气管，形成食管支气管瘘。本组气管受压变形4例，左主支气管变窄、移位3例，其中1例食管支气管瘘(图3)。
主动脉受侵：肿瘤与主动脉间脂肪间隙消失16例，其中肿瘤与主动脉接触的弧度＞90°的4例，均未手术；5例接触面45°～90°，其中4例手术探查，其中3例肿瘤与主动脉粘连，不能完全切除，另1例为炎性粘连。7例接触面＜45°，均行手术，仅1例不能完全切除。
心包受侵2例。表现为食管与心包间脂肪间隙消失，心包增厚1例，心包积液1例。
转移：30例手术切除发现淋巴结增大阳性者16例，CT能检出10例，检出率约62.5%，较低。本组见1例肝转移，1例肺转移。
讨 论
食管癌为常见恶性肿瘤，CT检查主要在于：①食管癌的术前分期，CT检查可以显示管壁的厚度和管壁内外的界面，可直接进行厚度测量，通过对管壁内外界面的观察，判断临近结构的侵犯情况，以及有无远处脏器转移及淋巴结转移，对临床医生制定合理的治疗方案和判断预后有重要价值。②解决有关鉴别诊断的问题。③术后了解有无复发。④放疗或化疗的疗效评估[1]。
在增强的血管及低CT值的肺野衬托下，各层面的食管都可清晰显示。40%～60%患者食管含气，便于CT测量食管的厚度。正常食管壁厚度不超过3mm，否则视为异常[1]。本组2例CT扫描食管壁未见增厚，食管周围脂肪间隙清晰。手术证实，该2例病例病灶均局限于黏膜下层，故CT对早期食管癌的诊断有一定的局限性。
食管癌的直接CT征像表现为管壁增厚，可以是局限或环形的，明显增厚即形成轮廓不规则的肿块，伴管腔偏心性变形或狭窄，甚至闭塞。病变以上食管可有不同程度扩张、积气和积液。增强扫描肿瘤可见不均匀强化，后期的MSCT病例效果较好(由于CT衰减和部分容积效应的关系，部分小病灶显示效果往往欠佳)。
在正常情况下，上纵隔内食管紧贴气管和左主支气管后壁，其间仅有少许脂肪间隙存在。周康荣[1]等认为，气管及支气管受侵的第1标准为气道被肿块推向前移，背离脊柱；第2标准为气管、左主支气管后壁出现不同程度凸向腔内的切迹。本组36例中，有6例出现上述征像，其中1例支气管穿透，另2例周围侵犯未能手术，余3例均手术证实气管和支气管受侵，无法完全剥离切除；而另有3例无上述典型征像，但手术证实气管和支气管受侵。所以，按照上述标准，诊断特异性高，但敏感性较低。孙氏[2]等认为应以CT图像中连续2个以上层面出现肿瘤与气管或支气管间脂肪层消失，邻近的上下层面仍存在脂肪层且气管、支气管后壁变平直或略向前凸为气管和支气管的受侵标准。以此标准，本组中符合此征相的共10例，手术证实其中6例气管和支气管受侵，3例晚期患者未行手术，1例证实为炎性粘连。故笔者认为以后者为标准诊断气管和支气管受侵较为适宜。
食管与胸主动脉解剖关系密切，二者相互贴近，食管癌外侵可累及主动脉。Picos[3]等提出了一个根据肿块与主动脉接触面的弧度来判断受侵的方法：肿瘤与主动脉接触面＜45°(即周径的1/8)，一般无侵犯；接触面＞90°(即周径的1/4)，大多有侵犯；接触面45°～90°为可疑侵犯。本组＜45°共7例，仅1例受侵；45°～90°5例，手术4例，3例受侵；而接触面＞90°的4例因周围侵犯较多，均未行手术治疗。本组与Picos标准基本相符合，故笔者认为此标准有一定参考价值。Takashima[4]等提出，如食管、胸主动脉及脊柱之间的三角间隙存在，则表明主动脉未受侵；若此间隙不存在，则表明主动脉受侵。但患者过于消瘦或胸廓变形时，则易出现假阳性。张氏[5]等认为同时运用Picos标准及Takashima法，可以提高诊断的敏感性、特异性及准确性。
食管壁内有丰富的淋巴网络，肿瘤大多先转移到邻近的食管旁淋巴结，再转移到区域和远处淋巴结。而食管旁的转移淋巴结常与原发肿块粘连在一起，CT检查时难以区分。目前，诊断纵隔淋巴结增大的标准为＞10mm[6]，按此标准，本组病例的转移淋巴结检出率仅为62.5%，说明CT确定淋巴结转移仍有一定限度。顾氏[7]等认为，两侧气管食管沟内正常无其它结构走行其间，因此此处即使出现很小的结节影，不论其CT表现如何，都可认为是食管癌淋巴结转移。按照此方法，他们分析的46例食管癌病例中，气管食管沟淋巴结转移的敏感性和特异性分别为87.5%和98.47%，可作为CT诊断参考。
食管癌需与平滑肌瘤、炎性瘢痕、食管静脉曲张等疾病鉴别。食管平滑肌瘤的CT表现轮廓光滑，边缘清晰，密度均匀的软组织肿块，即使很大也不侵犯邻近脂肪和纵隔结构；平滑肌瘤发生恶变时密度可不均匀，溃疡形成时可见气体或液气平面，也可见到淋巴结转移。食管炎症瘢痕常引起环形增厚，一般增厚较轻而均匀，周围脂肪间隙存在。静脉曲张引起的软组织影，呈迂曲的条状影，增强扫描可以明确。因此，结合食管钡餐等检查，食管癌不难与平滑肌瘤、食管炎、食管静脉曲张等疾病鉴别。
总之，螺旋CT对食管癌的气管、支气管和主动脉浸润的判定具有较高的准确性，可为食管癌的诊断和术前分期提供可靠依据，从而方便临床制定合理治疗方案，而对早期食管癌的诊断及周围淋巴结转移的判定有待于进一步研究。
参考文献
1 周康荣，等.胸部颈面部CT.上海：上海医科大学出版社，1996：167.
2 孙应实，张晓鹏，段红扬，等.食管癌对周围脏器浸润的CT与手术病理对照研究.中国临床医学影像杂志，2000，12：393.
3 Picus D，Balfe DM，Koehler RE，et al.CT in the staging of esophageal carcinoma.Radiology，1983，146：433.
4 Takashima S，Takenchi N，Shiozak H，et al.Carcinoma of the esophagus CT vs MR imaging in determining respectability.AJR，1991，156：297.
5 张焱，李荫太，高剑波，等.术前CT“三角法”+“夹角法”判别食管癌外侵主动脉的探讨.临床放射学杂志，2000，19：658.
6 龚承友，邵康为，范晓.CT检查对中晚期食管癌分期的意义.临床放射学杂志，2000，19：619.
7 顾雅佳，王玖华，相加庆.CT观察食管癌气管食管沟淋巴结转移的临床意义探讨.中华放射学杂志，2002，36：139.