钙拮抗剂在老年人高血压中的应用
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【摘 要】 目的 研究钙拮抗剂在老年人高血压中的应用。方法 在Medline上查询了有关钙拮抗剂治疗老年人高血压的临床研究及相关资料分析。结果 钙拮抗剂已成为降压治疗的一线用药。结论 钙拮抗剂可作为老年人高血压的首选药物之一，医生应及时了解心脑血管并发症发展的危险与老年人高血压之间的联系以及降压干预的安全与效果，并能在实践中运用。
【关键词】 钙拮抗剂；老年人；高血压
1 背景
高血压的发病随年龄的增长而增加，在老年人群中相当普遍，65岁以上的人群有慢性高血压的超过50%。越来越多的临床试验表明降低血压与减少心血管事件是普遍相关的，对于心血管的发病率和死亡率来说，高血压，尤其是收缩性高血压是老年人群的单个最普通而有力的可治疗危险因素[1,2]。钙离子的跨膜转运作为系统血管阻力增加的重要调节者，而血管阻力增加是高血压状态的主要特征，钙拮抗剂通过直接舒张血管平滑肌而具有血管扩张作用，它已成为降压治疗的一线用药。
2 老年人高血压的形成及特点
老年人高血压的病理生理可有不同原因，大多数是由于动脉壁变硬及可扩张性减低。并且硬化的血管也消失了对β肾上腺素能的反应性而对α肾上腺素能的反应性未变，这些共同导致了外周血管的抵抗性和动脉阻抗的增加，为了维持心输出量及肾血流量左室加强收缩，其结果收缩压提高及左室容量增加，而肾素―血管紧张素系统及肾脏在老年人高血压发病机制中的影响较小[3]。部分只存在收缩压的单纯升高，称为单纯收缩期高血压，这种脉压增大也是老年人一个重要的心血管危险因素，对于收缩压是21 kPa或更高的单纯收缩期高血压来说药物治疗是适宜的[4]。
3 钙拮抗剂在老年人高血压的试验及分析
STONE研究[5]是钙拮抗剂应用于治疗老年人高血压的单盲对照比较、多中心观察硝苯地平长期治疗对预防老年人高血压发生心脑血管并发症的效果的治疗试验，它证实了二氢吡啶类药物硝苯地平治疗老年高血压可预防高血压并发症的作用与治疗地位。
通过11个临床单位选择累积1 632例60～79岁高血压患者，经4周安慰剂洗脱后随机分配到硝苯地平组，硝苯地平所用剂量为20～60 mg/d，分2～3次服用。心脑血管病累积发生率从18个月起硝苯地平组显著低于安慰剂组。脑血管病累积发生率从24个月起硝苯地平组明显低于安慰剂组，27个月时下降57%(P
Nikolaus[2]等在Cochrane图书馆、Medline的荷兰医学文摘上进行了一次文献调查并进行认真分析，评估老年患者药物降压治疗的有效性，他们发现无论是收缩性或舒展性的老年高血压患者，服用低剂量的利尿剂或β-受体阻断剂对心血管益处是明确的。长效二氢吡啶类的钙拮抗剂对于降低孤立收缩性高血压老年患者的心血管发病率和死亡率有益。但是对于在非常老的人群中的降压治疗，其分析的亚组由于存在不一致的结果，故在这类人群中其降压治疗效果还未明确。这方面Leonetti[1]等也有相似的结论，降压治疗益处的年龄可扩展至80岁，对于超过80岁的人群还未显示在老年患者舒张压调整在11～12 kPa是有明确益处的，收缩压降至19 kPa以下的益处还需要进一步的确认。Hall[6]等也推荐利尿剂和长效二氢吡啶类的钙拮抗剂是单纯收缩期高血压老年患者的首选药物。但Wang等的分析结论却认为，对男性，年龄是70岁或以上的和有过心血管并发症或更大脉压差的人群更有益。另外他们还指出钙拮抗剂在抗中风和心肌梗死的并发症，对前者更有保护作用，但总体上的心血管方面的益处与所提供的老一类药物作用相似。
对于老年舒张期高血压，Dey[7]等将钙拮抗剂与利尿剂之间进行了比较研究，结果表明两种药物单一用药治疗Ⅰ～Ⅲ期舒张压老年人高血压都有明显的降压作用。两种药物均有良好的耐受性，二组药物对左室质量、射血分数、肾小球滤过率或肾流量影响没有显著差异。但左室舒张期充盈峰速度硝苯地平控释片组下降（自197至164 ms），在双氢克尿噻组上升（自172至198 ms），且具有统计学意义(P=0.07)。另外在钙拮抗剂与ACE-I及血管紧素Ⅱ受体钙拮抗剂类的对比中，Conlin[8]等给140名老年（≥65岁）舒张压(DBP)在13～15 kPa之间的舒张期高血压患者随机使用洛沙坦或拜新同治疗，为达到目标DBP＜12 kPa，洛沙坦治疗组的患者可以加用氢氯噻嗪12.5～25 mg，拜新同治疗组的患者可将剂量增至60 mg或90 mg。对每个给药方案评价治疗效果、耐受性及生活质量，结果显示老年舒张期高血压患者单独使用洛沙坦或合用氢氯噻嗪的治疗效果与拜新同相同。
老年单纯收缩期高血压是老年人高血压重要组成部分，也是其特点之一。欧洲单纯收缩期高血压试验（Syst-Eur试验）是一项双盲、前瞻性、随机、多中心、干预试验[9]。在4 695名平均年龄为70岁人群中比较了二氢吡啶类钙拮抗剂（尼群地平）与安慰剂治疗高血压的效果。所有患者均为单纯收缩期高血压，即收缩压大于21 kPa，舒张压小于13 kPa。此试验的主要终点是中风（致死或非致死性），结果下降了42%(P＜0.003)，所有致命或非致命性心血管终点（中风、心肌梗死和心力衰竭）下降了31%(P
老年人高血压的另一重要特征是血压波动大，主要因为压力感受器调节血压的敏感性降低。Egan[11]等将硝苯地平控释片和利生普利(Lisinopril)治疗老年人高血压及改善压力反射敏感性比较，研究表明硝苯地平控释片和Lisinopril单一用药治疗老年人高血压能有效地控制血压，二者的降压作用和全身血液动力学影响相似，颈脑动脉跨壁下降引起的压力反射在Lisinopril组更加敏感，分析认为Lisinopril使颈动脉跨壁压下降，反射性引起心率加快(P＜0.05)。
长效钙拮抗剂的研究是降压治疗的一个重要发展方向，其优越的药代动力学特征，稳定的降压效果和良好的依从性已充分显示。尤其控释剂的近零级药物释放方式以恒定的速度释放其活性成分，此释放机制防止了药物倾泻的可能性。更重要的是，它保证了血浆药物浓度的相对恒定，而后者是实现平稳降压所必须的[12]。一项关于长效二氢吡啶钙拮抗剂安氯地平对老年人高血压的治疗作用研究[13]中显示经过12周服药后，安氯地平浓度与血压降低之间具有明显的线性关系，并且年轻人与老年人的线性关系相似，同时还显示不论在何种血药浓度下，老年人的血压下降更明显。后一发现似乎说明长效
钙拮抗剂对老年人高血压效果更敏感。这一点MATH试验中也有同样的结论[14]，它是一项观察硝苯地平控释片1次/d用药治疗高血压疗效和安全性的多中心临床前瞻性研究，1 666名轻中度高血压（舒张压介于13～15 kPa之间）患者参加了试验，其中69%进入治疗阶段。初始剂量为30 mg/d，此后每周增加30 mg/d直到达到目标血压（坐位舒张压＜12 kPa或血压下降值≥1.33 kPa）或者达到了最大剂量180 mg/d，剂量调整后，治疗有效的病人维持治疗12周。研究结果表明：和年轻患者相比，老年患者（年龄≥65岁）在较低剂量可以获得更好的疗效，有效率达85%；对各种高血压患者均有良好降压效果；不影响空腹血糖、血胆固醇和甘油三酯水平；治疗期间水肿和头痛是最常见的副反应，前者的发生率和剂量有关，但没有找到体液潴留的证据（治疗期间平均体重明显下降达1%）。
4 小结
从Medline上查询的这些有关钙拮抗剂治疗老年人高血压的研究及相关资料分析来看，降压效果明显，并且能预防和减少心脑血管事件的发生，特别是钙拮抗剂，可作为老年人高血压的首选药物之一。另一方面，从这些新近的临床试验中应重新强调心脑血管并发症发展的危险与老年人高血压之间的联系以及降压干预的安全与效果。相关的医生应及时了解并能在实践中运用，可很好的减低老年高血压患者心脑血管发病率及死亡率。Gennari[15]等甚至认为将这些研究结果对初级保健医生进行教育是第一要务。
参考文献
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11Egan BM,Fleissner MJ,Stepniakowski K,et al.lmprovek baroreflex sensitivity in elderly hypertensives on lisinopril is not exp lained by blood pressure reduction alone.J Hypertens, 1993 Oct，11(10):1113-1120
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15Gennari FJ,Gennari AS.Recent advances in the management of hypertension in the elderly.Curr Hypertens Rep,2000 Dec, 2(6):543-550
(收稿日期：2007-09-21)