乙肝病毒携带者切莫乱用药

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病例回放

报考军校，保家卫国，是小伍自幼的夙愿，可是体检结果竟是“乙肝大三阳”，乙肝病毒-脱氧核糖核酸（HBV-DNA）定量也达到数百万个拷贝。这对小伍和他的家人来说，不啻是晴天霹雳。他母亲到医院一查，是“小三阳”，所幸HBV-DNA水平不高。虽然肝功能正常，小伍的身体方面也没有任何不适，但一家人总觉得心里沉甸甸的。医生说这种情况暂不需要吃药，过三个月复查一下再说。小伍觉得心里不踏实，上网一查，有人说可以吃拉米夫定，他决定试试。两年下来，HBV-DNA虽有下降，但怎么也转不了阴，“大三阳”也依然故我。最近一次的化验，肾功能也出现了点毛病，于是，一家人便来专家门诊咨询。

据统计，我国自然人群感染乙肝病毒（HBV）者表面抗原（HBsAg）的阳性率目前仍高达9%以上，其中大多数为母婴垂直传播者，自幼即被感染。此类患者由于机体免疫清除能力差，虽然HBV在体内复制活跃，传染性强，血清HBsAg、e抗原（HBeAg）阳性，HBV-DNA>105拷贝/毫升（正常

1. 病毒变异骑虎难下

我国《慢性乙型肝炎防治指南》载抗病毒治疗的适应症为：慢性HBV感染，“大三阳”者HBV DNA≥105拷贝/毫升（HBeAg阴性者为≥104拷贝/毫升）且ALT≥2倍正常值（ALT正常值一般为≤40单位/升），如ALT不达标，做肝穿刺活检肝组织病理炎症程度需达中度和（或）纤维化程度达中度以上。如肝脏炎症病变不明显或不愿做肝穿刺活检者可暂不进行治疗。由于肝活检有一定的创伤，且需要具备必要的技术条件，目前在基层医院尚未普及，不少家长或患者求医心切，常常擅自应用核苷类抗病毒药物。

HBV通常仅有40纳米大小，感染人体后要在肝细胞核内形成闭合环状的DNA（ccc-DNA）,ccc-DNA为HBV生长的“种子”（复制模板），我们通常检测血液中的HBV DNA都是HBV以ccc-DNA为模板在肝脏大量复制后由肝细胞释放出来的。目前的抗病毒药物（如拉米夫定、阿德福韦及恩替卡韦）仅能抑制外周血液中的HBV，尚不能杀灭肝细胞核内的ccc-DNA，且其作用与患者身体的免疫状态关系密切。大量的循证医学资料证实，血清ALT≤2倍正常值水平时提示机体免疫功能低下，不适合投放抗病毒药物。否则，HBV-DNA可能处在一个不上不下的“胶着”状态而不易阴转，且极易诱发HBV变异，使HBV-DNA反弹至远高于治疗前的水平，甚至诱发急性肝坏死而导致肝功能衰竭。因而往往使用药者陷入“进不得退不出”的两难境地。

2.加重经济负担

现有的HBV治疗药物仅能抑制病毒，尚不能像抗生素治疗细菌性感染那样，将之彻底杀灭，故需长期服药维持，像糖尿病病人应用胰岛素那样需要终身维持。从药物经济学角度而言，不当服药势必加大患者负担。如常用的长效干扰素类药物一年要花费7万元之巨，口服的恩替卡韦要近2万元，替比夫定1万多元，就是最普通的拉米夫定或阿德福韦酯每年的服药费用也超过5 000元。临床常常见到一些人因此种不当用药而致贫、返贫或受贫，这些本应是不该发生的悲剧。

3.增大心理压力

由于平常人们对传染病的恐惧和某些媒体的不当宣传误导，社会对HBV感染者普遍有社交恐惧和心理偏见，好像患者周围的空气里都充满了杀伤力和传染性。因此，使得HBV感染者原本就郁闷烦恼、惴惴不安的心境变得更加糟糕，甚至到了孤独绝望的境地。不合时宜的治疗势必产生不理想的应答结果，患者在金钱和期望大量付出的同时，得不到应有的回报和慰藉，势必又会放大心理压力，这一负性心理因素若得不到适度宣泄与适时排解，有可能引发患者自闭、自残甚或自杀等意外。

4. 引发毒副作用

如干扰素类药物因治疗量与中毒量十分接近，自用药当天开始，几乎无一例外地会出现寒战、发热、头痛、乏力、四肢肌肉酸痛等流感样症候群，稍后又会有白细胞减少等骨髓抑制反应和较为明显的脱发以及心律失常、心肌缺血、视网膜病变、听力减退、上呼吸道反应或间质性肺炎等，也可能诱发甲亢、糖尿病、银屑病、类风湿等自身免疫性疾病，有的还可出现抑郁、妄想、焦虑甚至自杀等精神异常；核苷类药物常见有皮疹、头痛、疲劳、眩晕、恶心、腹痛、血尿、血糖升高、失眠等反应，服用过程中一旦出现病毒变异，反使病情加重，ALT异常升高，有的甚至罹发肝功能衰竭。恩替卡韦、阿德福韦酯等还具有肾毒性，引起血清肌酐、血磷异常等。