1例先兆早产并陈旧性子宫破裂的护理体会
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.408 文章编号：1004-7484（2014）-03-1530-01
子宫破裂的概述：子宫破裂是指在分娩过程或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。多发生于经产妇、尤其是多产妇。其病因是胎先露下降受阻、子宫收缩剂使用不当、子宫本身因素（瘢痕、发育不良、畸形，手术损伤）等。子宫破裂是妊娠晚期及分娩的严重并发症，可导致宫内死胎、孕妇严重出血、休克、DIC、子宫切除，是孕产妇及围产儿死亡的重要因素。应及时进行抢救和处理。
1 病例资料
患者，女，26岁，孕5产0，人流2次，宫外孕2次，本次孕32+4周，下腹痛30分钟于2013年05月27日20时00分入院。病史：此次孕前曾人流2次，具体时间不详，2008年因宫外孕行开腹手术、2009年因宫外孕行腹腔镜手术，双侧输卵管均切除。此次妊娠为IVF-ET获孕[1]，停经8周检查确诊宫内妊娠，孕15周在我院建卡，定期产检，行羊水穿刺产前诊断未发现胎儿异常染色体，产检未提示胎儿明显异常，因孕32+4周，无明显诱因下出现下腹隐胀痛，间隔时间不规则，无阴道流血、流液；门诊拟“先兆早产”收入院。入院查体：体温36.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压123/68mmHg，心肺正常。产科检查：腹形晚孕型，宫高31cm，腹围101cm，胎心音140次/分，不规则宫缩，臀先露，胎儿估重1.9kg，B超示宫内活胎，胎盘II级，附着于子宫左前壁，胎盘厚度62mm，臀位，相当于32周4天，胎盘局限性增厚，胎儿脐带绕颈一周。入院诊断：先兆早产，孕5产0孕32+4周待产，臀位，脐带缠绕，珍贵儿。入院后遵医嘱予硫酸镁抑制宫缩、保胎治疗，地塞米松注射液促胎儿肺成熟治疗。予香丹注射液改善微循环，予能量补液对症治疗。予动态胎心监测检查，督促孕妇注意数胎动。2013年06月20日孕妇孕36周，接近足月，签字顺其自然，不再保胎治疗，当日21时40分孕妇诉腹痛明显、呈持续性，无明显间歇，子宫偶有宫缩，下段压痛明显，全腹无反跳痛。告知孕妇及丈夫先兆早产可能，胎盘早剥不排除，孕妇及家属知情，要求终止妊娠，予安排剖宫产。术中发现右侧宫角见一陈旧性破裂口约5×3cm，表面有一5×3cm暗红色软组织覆盖，检查过程该软组织自行脱落，破裂口与宫腔相通，其边缘有活动性出血点，子宫粘膜外露，周边子宫组织血管丰富，予缝合修补破裂口，剖宫分娩一活男婴，体重2.6kg，Apgar评分10分[2]，手术过程顺利，生命征平稳，术中失血350ml，术后安返病房。术中处理：予缩宫素、欣母沛促宫缩、肌注血凝酶止血治疗。静脉推注地塞米松预防羊水栓塞。术后处理措施：①术后予抗生素预防感染，止血药加强止血。②予穴位贴敷及维生素B1双足三里穴位注射预防手术麻醉后肠麻痹，中药熏洗双足调理全身促产后康复，避免按压子宫，微波治疗促腹部切口愈合。术后恢复良好，母乳喂养成功，于术后第5天康复出院，随访5个月，月经规律，无不适。
2 护理措施
2.1 预防措施 加强孕期宣教，宣传孕产妇保健知识，强化产前检查的意识，发现有与引起子宫破裂的因素，如瘢痕子宫、胎位异常、头盆不称等，要提前住院待产，以利于及时监测胎心音和宫缩，有异常及时采取措施。
2.2 病情观察 重视孕妇主诉，腹部有无病理性缩腹环，此例为陈旧性不全子宫破裂，仅在不全破裂处有明显压痛、腹痛等症状，体征也不明显。严密观察产程进展并记录宫缩、胎心音、产妇生命体征、出入量。发现失血表现时，急查血红蛋白，评估失血量，制定护理方案。[3]
2.3 急救护理 迅速建立静脉输液通道，短时间内输血输液补充血容量。及时保暖、给予氧气吸入，指导产妇取头低足高位或中凹位。
2.4 医护治疗配合
2.4.1 应急处理 在产妇待产时出现宫缩过强，下腹压痛，或腹部出现病理性缩腹环时，应立即报告医生，对应用缩宫素者要停止缩宫素的使用，给予抑制宫缩的处理。
2.4.2 手术前的准备 对先兆子宫破裂或子宫破裂者要做好剖宫产（或剖腹探查）的术前准备，协助医生完成剖腹探查修补术或子宫切除术。
2.4.3 知情同意 协助医生向家属交代病情，并获得家属同意手术签字后的同意书。
2.5 心理护理 安抚患者，缓解其紧张心理，在应急的处理中注意使用保护性语言，抢救工作有条不紊，稳定孕妇及家属的情绪，对于出现胎儿死亡的产妇，陪伴及倾听其诉说内心感受，真心表示理解和同情。
2.6 一般护理
2.6.1 密切观察产妇的生命体征，指导产妇按时休息，以利于母乳喂养，如因胎儿死亡而失眠者给予镇静剂。
2.6.2 产后饮食多样化，以增强营养。
2.6.3 拔除尿管后指导产妇定时排尿，防止膀胱充盈影响伤口愈合。
2.6.4 保持外阴清洁，定时用1：20的络合碘擦洗外阴，防止感染。
2.6.5 指导母乳喂养，如胎儿死亡则指导产妇采取有效的退奶方法。
2.7 健康指导 因子宫破裂而行子宫修补术的产妇，对有子女者应在术前征得产妇及家属的同意采取输卵管结扎术；对无子女者应指导避孕2年后再怀孕，再怀孕时应及时到产检门诊检查。为产妇提褥期休养计划。
3 讨 论
子宫破裂是产科极其严重的并发症之一，母婴死亡率高，由于计划生育，不少产妇有多次引产、人流、上环、取环术，且实施手术者操作不规范，动作粗暴，引起子宫损伤，一旦妊娠，分娩时及妊娠后期随着子宫腔张力增大，可发生子宫破裂。本例患者有人流术及宫外孕手术史，在怀孕后期子宫张力增大，且有宫缩，有先兆早产的征象，随着孕周的增大会加促病情的进展及发生，该患者的发病无明显征兆，临床症状不典型，如果误诊、漏诊，将造成严重的后果，近年来，我院的接产量逐年上升，产科合并症也越来越多，产科的医护人员需要有高度的责任心、警惕心，不断提高自己的专业知识水平，努力拓展自己的知识领域，以便在病人发生危急病情或并发症时，能及时发现，及早处理，最大限度地保护母婴安全。
参考文献
[1] 张令浩，何世荣.试管婴儿技术的应用与发展[J].国外医学：计划生育分册，1985.02.
[2] 陈红武，黄铮，姚英民.新生儿Apgar评分与窒息的关系的探讨[J].中国优生与遗传杂志，2002年10卷第5期.
[3] 于洪波.单角子宫妊娠伴胎盘完全性穿透性植入致子宫破裂1例[J].疑难病杂志，2011.08.