蛛网膜下腔出血继发脑梗死1例

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关键词：蛛网膜下腔出血脑梗死

【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0492-01

蛛网膜下腔出血分为原发性和外伤性，临床上一般指原发性，是常见急性脑血管疾病之一，最常见的原因为脑血管畸形和高血压动脉硬化。当血液进入蛛网膜下腔，直接刺激血管或血细胞破坏产生多种血管收缩物质，如5-羟色胺，肾上腺素，去甲肾上腺素等，刺激血管，部分患者会出现脑血管痉挛，多发生在早期，较局限。我科最近收治了1例蛛网膜下腔出血后，发生了迟发性痉挛，且出现了脑梗死的患者。

患者女，60岁，农民，因“头痛半小时”入院。有高血压病史7年。入院前半小时，患者无明显诱因出现头痛，以枕部剧痛为主，感头昏，恶心、呕吐1次胃内容物，喷射性，无咖啡色样物，感身软、乏力，行走不稳，未摔倒，无抽搐，无神志改变，无肢体活动障碍，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、心累，无腹痛、腹泻。查体：体温：36.6℃，脉搏：74次/分，呼吸：24次/分，血压：192/99mmHg，发育正常，营养中等，平卧位，精神差，言语清晰，查体合作。双侧瞳孔等圆等大，直径约0.3cm，对光反射灵敏。口角无歪斜，唇无苍白，咽部无充血，伸舌居中。颈阻，气管无偏斜，未见颈静脉怒张，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形。双肺呼吸运动一致，双肺语颤对等，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音。心率74次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，软，未扪及包块，无肠型及蠕动波，肝、脾肋下未扪及，腹部叩呈鼓音，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射正常引出。双侧病理征阴性。血脂：TC7.01mmol/L，TG6.05mmol/L，HDL-C1.99mmol/L，LDL-C4.04mmol/L。血液流变、血常规正常。头颅CT：考虑蛛网膜下腔出血。诊断：①蛛网膜下腔出血。②原发性高血压3级极高危。嘱卧床休息，吸氧，予甘露醇降颅内压，6氨基己酸止血，硝苯地平降血压，降低血脂，支持，对症等治疗。入院第5天，14∶50左右患者突然出现烦躁不安，无恶心、呕吐，无功能障碍，无大小便失禁。查体：心电监护：血压186/92mmHg，双侧瞳孔等圆等大，直径约0.3cm，对光反射灵敏。口角无歪斜，唇无苍白，咽部无充血，伸舌居中。颈阻。余同前。患者突然出现烦躁不安，考虑有再次出血的可能，立即予吸氧，甘露醇降低颅内压对症治疗，予地西泮10mg静脉注射后患者烦躁消失。复查头颅CT：双侧侧裂池、前纵裂池及各脑沟、脑池内羽毛状高密度影部分吸收；除外颅内再次出血。之后患者出现嗜睡。第6天，患者为浅昏迷，呼之不应，小便失禁，无抽搐，四肢未见活动。第9天，患者呈嗜睡，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力Ⅳ级。复查头颅CT：双侧侧裂池、前纵裂池及各脑沟、脑池内羽毛状高密度影部分吸收；右侧颞叶脑梗死。结合患者病史、症状，诊断蛛网膜下腔出血后继发脑梗死成立。第10天，改用活血化瘀、营养脑细胞治疗，继续稳定血压，支持治疗。第14天，患者神志清楚，能发单音字。入院第17天，复查头颅CT：双侧侧裂池、前纵裂池及脑沟回内高密度影基本吸收，右侧侧脑室旁片状低密度影无明显改变。继续予扩血管、改善循环，针灸、理疗协同治疗，1月后，患者可在家属搀扶下行走，左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力V级。复查头颅CT：右侧侧脑室旁片状低密度影部分吸收。病情好转出院。

大部分蛛网膜下腔出血患者经积极治疗后，一般不遗留肢体活动功能障碍。一旦出现脑血管痉挛而继发脑梗死，将再次危及患者生命，延长患者住院时间，增加病人及家属的精神及经济负担。我们在积极治疗蛛网膜下腔出血的同时，预防或减轻脑血管痉挛的发生，避免出现脑梗死。