210例食管胃左颈部吻合术无吻合口瘘的体会

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文章编号：1009-5519（2007）06-0863-02 中图分类号：R6 文献标识码：B

我院自2004～2005年，对食管中、上段癌及部分食管下段癌采用食管胃左颈部吻合共210例，无吻合口瘘的发生，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组男132例，女78例，年龄33～78岁,平均58.9岁。食管中段癌169例，食管上段癌27例，食管下段癌14例，按国际UICC规定的TNM分期标准，本组食管癌Ⅰ期8例，Ⅱa期56例，Ⅱb期47例，Ⅲ期97例，Ⅳ期2例，全组病例均为鳞癌，合并糖尿病21例，高血压病32例，慢性支气管炎38例，冠心病16例。

1.2 手术方法：对食管中段、下段癌经左胸食管胃左颈部吻合161例，对食管上段及部分主动脉弓后肿块行右胸三切口食管胃左颈部吻合31例，对部分早期及高位食管癌行食管内翻拔脱食管胃左颈部吻合18例。全部为手工吻合，除4例吻合位置较高行单层吻合外，其余均行双层吻合。胸腹操作食管离断及胃游离后，作左颈部胸锁乳突肌内侧缘斜形切口，在甲状腺和颈动脉鞘之间游离出颈部食管，钝性分离食管周围并与胸段食管贯通，自颈部切口经食管床牵出食管和胃底，计划吻合位置，先在食管后壁距吻合边缘1.5 cm 处缝合食管肌层和胃壁浆肌层3针作为吻合口后壁外层，切开食管后壁及胃的吻合口，黏膜下出血处予以止血，间断全层缝合吻合口后壁，边距0.5～0.8 cm，大小不等，对齐黏膜，打结松紧适度，不可切割组织。切除食管及肿瘤后，间断全层缝合吻合口前壁，前壁食管肌层和胃壁浆肌层再次缝合包套吻合口，冲洗颈部切口，固定胃于颈部肌肉3针，置皮片1根于吻合口周围后直接缝合

颈部皮肤。

2 结果

全组病例无住院死亡，无吻合口瘘发生，切口皮肤均II/甲或II/乙愈合。8例患者发生吻合口狭窄行吻合口扩张术，恢复满意；2例患者发生胃排空障碍，经放置十二指肠营养管行肠内营养及胃动力药物应用等综合处理措施后治愈，11例患者出现肺部感染表现，经加强抗感染、化痰、雾化吸入及鼓励咳嗽排痰等治疗后痊愈。

3 讨论

由于食管癌存在多点起源，癌灶散在、孤立、多发、互不连续的特点[1]，食管癌手术行食管次全切除颈部吻合已成许多医院常规术式，于颈部重建消化道容易发生吻合口瘘，国内报道发生率为5%～10%[2]，为避免吻合口瘘发生，许多医院采取了多种方法，如隧道式吻合，机械吻合等，结合我院210例无瘘发生，总结经验如下：（1）强调围手术期处理，包括积极术前准备，改善全身营养状况，纠正低蛋白血症、水电解质紊乱和酸碱失衡，食管梗阻严重的予庆大霉素及高渗盐水反复冲洗，减轻食管炎症。合并糖尿病者予胰岛素控制血糖，本组患者空腹血糖均控制在8.0 mmol/L以下，慢性支气管炎者予抗炎及雾化吸入等处理。术后处理的重点在于加强全身的营养支持和避免胃扩张对吻合口产生的张力，因此，胃肠减压应保持通畅，术中放置空肠营养管的早期管喂流质饮食可促进肠功能恢复和改善营养状况，排气及肠道功能恢复后才能拔除胃管。（2）术中操作注意对胃及食管残端的保护，食管残端不可游离过长，食管黏膜保留长度略长于食管肌层；游离胃时应注意充分游离胃周围的韧带及粘连，特别是胃后壁与胰腺被膜间的粘连幽门后方可游离至幽门下2～3 cm，必要时可切开十二指肠侧腹膜，防止术后胃排空障碍增加吻合口张力，可术中一期幽门成形，笔者采用指压法幽门成形，通过拇指和中指持续用力压断幽门环大部分肌纤维，从而达到幽门成形的目的；贯通颈部和胸部食管时撑开胸廓入口要足够，以能容纳3个手指的宽度为宜[3]，重建膈胃裂孔时同样不能过紧，防止胃及胃网膜血管受压；食管胃底端侧吻合时尽量减少污染，动作轻柔，操作仔细，针距不可过密，作者体会适当增加边距可能减少缝合针数，对增加吻合口血供有帮助，本组患者前后壁均缝合5～7针，打结不可过紧，要保证食管和胃的黏膜对齐，血运良好；包埋吻合口时我们体会缝合时距吻合口要保持一定的距离，使胃壁呈“围巾”状包套于食管周围，距离过小可能影响血供，并增加吻合口狭窄发生机会，本组患者包埋时距离吻合口均达1.5 cm甚至更多；胃壁固定于颈部可起到减张和封闭胸廓上口的双重作用；对侧纵隔胸膜破裂时常规将胃固定于食管床，防止胃疝入一侧胸腔；颈部皮片引流较多时及时换药，防止切口感染继发吻合口瘘。

参考文献：

[1] 邵令方.食管癌外科治疗需要商榷的几个问题[J]. 中华胃肠外科杂

志，2001,9（3）:143.

[2] 苏应衡，郭兰敏.实用胸部外科手术学[M].济南：山东科学技术出版

社，1996.607.

[3] 孙玉鹗.胸外科手术学[M].第二版.北京：人民军医出版社，2004.448.

收稿日期：2006-10-24

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