迎接“以患者为中心的医疗照护”的挑战:新南威尔士州的经验

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多数民众支持“以患者为中心的医疗照护”的原则以及“与我有关，我应参与（nothing about me without me）” 1的口号，然而在临床实践中这两点难以被采用和体现。我们需要新的思维来对抗反对变革的力量2，并且已有一些探索性质的项目开展起来了3-7。

本文描述了新南威尔士州[1]采取的路径。该州有740万居民，是澳大利亚人口最多的州，每年公立医院住院人数为166万。新南威尔士州关注“以患者为中心的医疗照护的挑战”之拓展，旨在促进医疗卫生系统的整体改变，以推动基于患者的医疗照护。引入术语“基于患者的医疗照护”的目的是让更多人认可以患者为中心的医疗照护是每一个人的责任――从领导层到一线的医生和员工，从医疗卫生系统到病床边的医疗照护。本文将讨论卫生服务区是如何应对挑战的。

策略和组织上的改变

在策略上实施“以患者为中心的医疗照护”的健康服务机构见证了改变带给患者、临床医生和管理者的好处，也目睹了改变带来的员工满意度和留职率的提升，以及缺勤率的下降8，9。2013年发表的一项系统综述强调了综合的、组织结构路径的重要性，并提醒人们注意患者体验、临床结局、资源利用（比如住院天数）之间的正向联系10。在组织结构上实现“以患者为中心的医疗照护”意味着将质量改进的传统关注点转移至临床疗效评价上来11-14。

新南威尔士州迎接挑战

为了在全州范围内推动和支持临床治疗、安全和质量的改进，新南威尔士州于2004年成立了临床优选委员会（The Clinical Excellence Commission）。该委员会监督州内的医疗事故报告，针对已确认的、关键的安全和质量问题实施质量改进方案。通过2010年消费者顾问小组的成立，患者、照护者和社区居民可以积极地参与临床优选委员会各方面的工作。2011年，临床优选委员会与患者咨询委员会（成员包括患者、临床医生、管理者和政策制定者）合作15，为健康服务区发起了“以患者为中心的医疗照护”的挑战。患者和患者家人强调了在临床医疗照护、医疗照护管理和战略决策制定中考虑患者建议的重要性。

纳入的26条对策被分类为9个方面，以患者为中心的、领先的医疗照护机构证明了这些对策的有效性（框图1）11-14。虽然一些对策仅限于在医院中实施，但是大部分对策在医疗照护机构中是有效的。为了反映实现系统整体改变的困难，也为了在实施过程中引入竞争氛围，我们制定了全面对策作为医疗卫生服务机构的挑战目标。

2012年，临床优选委员会向新南威尔士州的全部15个健康服务区宣布了挑战。一个经卫生大臣任命的委员会管理一个健康服务区。为了获得更好地执行承诺和保持持续性，我们邀请管理委员会签署挑战目标责任书。

最初，我们推荐健康服务区在第一年里最多执行3条对策。这样做的目的是确保健康服务区认为改变是容易实现的，并通过短期的进展促进持续的改变承诺16。这一决定也是符合实际的，因为转向以患者为中心的医疗照护应是渐增式的，一般说来需要花费5～10年的时间12。灵活性同样重要，这样，健康服务区就可以回应当地关心的问题。

我们为挑战建立了一个在线指导网站17。临床优选委员会的工作人员帮助健康服务区的方式有：提供员工能力提升的建议（比如学习从患者的角度看，什么是好的医疗照护；以患者为中心的沟通技巧）和提供支持特殊领域的项目（比如为病情恶化的患者逐步提高照护水平的系统，框图2）。在临床优选委员会的指导下，健康服务区建立了多学科团队（包括患者、照护者和社区居民），以确认当地需要优先解决的问题。

迄今的反应

第一年，15个健康服务区中有13个决心迎接挑战，剩下2个地区计划完成新的覆盖本地区的计划后再参加。虽然有6个健康服务区接受多于3个对策的挑战，但是多数地区集中精力推进2到3个对策。有较多健康服务区选择的对策如下：以一个当地患者的故事作为每次委员会会议的开始（6个地区），安排委员会或者执行人员定期巡视病房（5个地区），让患者、患者家人和照护者以委员的身份参与管理（5个地区），鼓励员工将患者、患者家人和照护者视为治疗小组的核心成员，执行可使患者、患者家人在病情恶化时提高照护水平的程序（2个地区），见框图3。截至2014年10月，13个健康服务区平均采纳了19条对策（最多的25条，最少的13条），见图1。框图2提供了一些医疗照护得到改善的例子。

如何评价挑战？

我们对挑战的评价将基于对比对策实施前后的定量和定性数据。数据来源于：

全州患者体验调查18

全年员工劳动力调查（www. health.nsw.gov.au/workforce/ yoursay/2013/ Documents/nswhealth-full.pdf）和患者投诉数据（www.cec.health.nsw.gov.au/ clinical-incident-management）

全年安全和质量文化审计（在医疗照护领域内执行的新南威尔士州质量体系评价）

2011年（在挑战开始之前）、2012年和2013年开展的临床医生态度检查说明了将患者、患者家人和照护者当成是医疗小组中不可或缺的成员的医生比例增加了（2011年为79%，2013年为92%）19。因对策的实施还在早期阶段，现在很难评价它是否是成功的。在健康服务区的某些新策略的引入（比如以患者为中心的病房巡视）是有益的。患者体验的反馈和员工满意度得到了改善。一个健康服务区报告了在医疗决策中较高的患者参与度（93%比全州平均水平60%）和较高的员工参与度（82%比全州平均水平67%）。我们搜集了关于阻碍对策推行的定性信息和促使挑战成功的因素，以便为将来的挑战提供帮助。

我们也将回顾以患者为中心的医疗照护对住院时间和患者死亡率的影响，以及执行某一对策的费用。REACH程序的结果将包括治疗成本、因死亡率的降低对医院的效益，因提前监测到病情的恶化而减少了重症监护对医院的效益。

虽然挑战的成本效益尚未可知，但截至目前资源的投入（包括3.5位CEC公司全职人员的工资――1位主管、2位项目协调人、0.5位项目支持人员）是适度的。非正式的反馈表明健康服务区的支出很低，因为对策主要关注于改善沟通，而员工参加培训原本就是正常的活动。一个被认为具备发展潜力的地区正在雇佣员工，以支持向参与委员会、质量改进项目的患者及患者家人提供信息和简报。

经验教训总结和可促进改变的政策杠杆

临床领导者和管理者作为改变的保卫者的角色很关键。健康服务机构积极响应这一灵活的、逐增式的挑战方式，而且它们本身也具备奋起接受挑战的竞争本性。在澳大利亚，消费者参与医疗卫生机构管理和国家政策制定的历史相当悠久，因此关键的支持因素应包括医生和医疗卫生机构对于患者参与有较大的支持度。

对对策的接受也有赖于将“以患者为中心的医疗照护”作为安全和质量的国家目标20。2013年的医疗卫生机构的强制认证标准出台。标准规定了消费者应该参与组织的管理，这引起了人们对于医患携手促改变的更大兴趣21。

虽然上述因素促进了地区对于挑战的反应，但如果长期的评估显示我们整个系统的路径是成功的，那么它在其他国家也是适用的。与其他路径例如补贴和奖励的对比，或许可阐明什么因素可以促进有效的、可持续的改变。