高脂血症性急性胰腺炎的研究现状
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[摘要] 随着我国人们高脂饮食、活动量减少等生活方式的出现，高脂血症性急性胰腺炎的发病率越来越高，其发病年龄轻，病情重，预后差，影响了人们的生活健康，因此受到广大医务工作者的重视，高脂血症性急性胰腺炎的临床症状、发病机制、诊断标准及其治疗方案有别于其他类型急性胰腺炎，本文就高脂血症性急性胰腺炎的研究现状进行综述。
[关键词] 高脂血症；急性胰腺炎；发病机制；研究现状
[中图分类号] R657.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）11（a）-0017-02
Current research of hyperlipidemic acute pancreatitis research
ZHANG Xing
Outpatient Department， Fire Brigade Training Base of Hebei Province，Shijiazhuang 050051，China
[Abstract] Following with the advent of people fat diet and less active lifestyle，the incidence of hyperlipidemic acute pancreatitis is increasingly high. It seriously affects the majority of the people live healthy， because of age light，severe illness， poor prognosis， so which arouses the attention of medical workers. The clinical symptoms， pathogenesis， diagnostic criteria and treatment options of hyperlipidemic acute pancreatitis are different from those of other type of acute pancreatitis. Now hyperlipidemic acute pancreatitis research status are summarized below.
[Key words] Hyperlipidemia；Acute pancreatitis；Pathogenesis；Research status
以往我国急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的主要病因是胆石症，然而随着人们高脂饮食、活动量减少等生活方式的出现，高脂血症、肥胖、糖尿病等患者越来越多，高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HAP）的发病率也越来越高，该病主要特点为发病年龄轻，临床症状较重，血尿淀粉酶升高不明显，病程长，易复发，严重影响了人们健康，给患者造成巨大经济负担，并且HAP的发病机制及其治疗方案有别于其他原因所致的AP，因此引起了广大医务工作者的高度重视，现将HAP的研究现状综述如下。
1 HAP的临床特征与诊断
HAP患者以中、青年男性多见，大多数患者体型肥胖，有高脂饮食的不良生活习惯，患者临床症状较重，并发症多，易复发，预后较差。血尿淀粉酶升高不明显是HAP不同于其他类型急性胰腺炎的一个显著临床特点，据文献报道其原因可能为HAP患者血浆中存在抑制血尿淀粉酶活性的物质，导致HAP患者血尿淀粉酶常无明显升高[1]，因此在临床工作中遇到急腹症患者，没有其他原因可解释患者腹痛，虽然血尿淀粉酶正常，要注意查血脂，警惕HAP的可能，以防漏诊。
HAP的发生与血清胆固醇的升高无关，而是因为三酰甘油（TG）的升高，所以又被称为“高三酰甘油血症性急性胰腺炎（HTGP）”，但是文献报道[2]三酰甘油水平的高低与HAP的病情严重程度无明显相关性，可能与患者自身脂质代谢异常有关。
HAP的诊断判定指标有以下几点：①患者有上腹痛的临床表现，一般有高脂饮食的病史；②查体有上腹压痛；③影像学检查提示有胰腺水肿或渗出；④血清TG≥11.3 mmol/L，或TG为5.65～11.3 mmol/L，伴有乳糜样血；⑤血尿淀粉酶可升高或正常，并排除引起AP的其他因素（如胆道结石、药物、感染等）[3]。
2 HAP的发病机制
HAP的发病机制尚不完全清楚，目前的研究认为与以下因素有关：①TG被胰腺中的胰酯酶分解为游离脂肪酸（FFA），FFA激活胰蛋白酶原成为有活性的胰蛋白酶，胰蛋白酶消化胰腺腺泡，引起胰腺的自身消化；②高血脂激活血小板，引起血栓素A2（TXA2）的大量释放，使得胰腺的微循环障碍，胰液分泌受阻；③高TG使血液处于高凝状态，并且脂质颗粒聚集堵塞胰腺微血管，同样会导致胰腺微循环障碍[4]。
3 HAP的治疗
除了禁食水、胃肠减压、胰酶抑制剂、抗感染、抑酸、补液、营养支持等治疗AP的常规方法以外，还应该迅速降低血TG的水平，从而改善胰腺微循环，阻断HAP的发生发展。有研究证实快速地将TG降至
3.1 胰岛素/肝素
胰岛素可以激活脂蛋白酶（LPL）的活性，可分解TG和乳糜微粒，进而降低TG，已有文献报道持续静脉滴注胰岛素能够有效降低血TG，改善胰腺微循环，减轻胰腺炎症反应[6]。胰岛素的推荐剂量0.1～0.3 U/（kg·h），其不仅用于糖尿病患者，也可用于非糖尿病患者，因为胰腺炎时，胰腺功能有不同程度受损，而且患者处于应激状态，血糖往往处于较高水平，应使用胰岛素使血糖
肝素可以增加脂肪酶含量，从而加速脂肪水解，降低血脂水平，并且肝素可以改善血液循环，利于胰腺微循环的改善，实验证实应用低分子肝素治疗高脂血症性胰腺炎，患者的血尿淀粉酶恢复至正常的时间，腹痛消失时间、住院天数均明显优于对照组，在患者没有应用肝素禁忌证的情况下，建议早期应用，及早控制病情进展[7]。
3.2血液净化
3.2.1血浆置换（PE） 单纯PE是通过血滤机分离出血浆，弃去具有高浓度脂质的血浆，同时将分离出的血液有形成分回输体内，可直接清除乳糜微粒，使血TG水平迅速下降，并且PE可以使炎性介质、内毒素水平下降，纠正水、电解质紊乱，有效地改善患者的内环境紊乱，从而提高HAP患者的抢救成功率[8-9]。但Chen等[10]报道PE仅仅可以减轻轻中度HAP的局部以及全身并发症，并不能改善HAP的病死率，不过此实验尚需大规模实验证实。同时PE过程中要密切监护，因为输入大量的异体血浆，容易出现变态反应。
3.2.2血液滤过（HF） 持续HF可通过对流的方式清除TG，迅速降低TG水平，降低血液黏稠度，去除HAP病因，阻断胰腺炎进展，减轻胰腺损害，从而控制疾病进展，减少住院时间，提高患者存活率[11]。并且提倡尽早实行HF治疗，最好是在确诊后24 h内进行，每1～2小时更换1次滤器，4～5次可使TG水平明显下降[12-13]。HF可以滤出多余水分，有利于肺部气体交换，同时可以减少腹腔积液，降低腹内压，减少毒素的吸收，能使疾病在早期得到很好地控制，目前主张当心率≤90/min、呼吸≤20/min时，可以考虑停止HF。
常为民等[14]采用连续静脉-静脉HF+血液灌流（HP）联合治疗HAP，表明连续静脉-静脉HF+HP比单用连续静脉-静脉HF能更快速减轻全身炎症反应，降低TG水平，改善患者的预后。
关于PE及HF的时机，目前研究者主张早期应用，最好在72 h内应用，效果比较显著，但是PE及HF需要特殊仪器，费用昂贵，尚不能普遍应用于临床，尤其是一些基层医院。
3.3 口服降脂药物
在肠道功能恢复后尽早将胃肠外营养改为完全胃肠内营养，并给予降脂药物，有利于保护胃肠黏膜屏障，长期应用可降低TG水平。有研究[15]显示苯扎贝特联合藻酸双酯钠治疗HAP取得良好疗效，因口服药物起效慢，主要用于预防HAP的发生。注意他汀类药物以降低胆固醇为主，因此不要选用此类型药物。
3.4 脂肪乳
因HAP患者血脂较高，并且脂肪乳本身可以使血液黏稠度增加，导致胰腺的微循环障碍，因此不主张给HAP患者输注脂肪乳，尤其在起病的72 h内。目前研究观点认为，当患者禁食时间较长，全身炎症反应明显缓解，TG
3.4 中医疗法
HAP的主要病因是胰腺微循环障碍，因此选用一些可以抗血栓、活血化瘀作用的中药，如输注丹参、川芎嗪类药物，可以稳定细胞膜，且能改善血液循环；皮硝全腹外敷或者是大黄灌肠，均可以有效促进患者排气、排便，减轻患者腹胀，减少肠道毒素吸收，利于病情恢复。
3.5 外科手术
现有研究认为HAP应以保守治疗为主，应该根据患者病情的不同，采用个体化治疗方案。当患者出现腹腔室隔综合征、胰腺坏死组织继发感染、胰腺脓肿、胰腺囊肿>6 cm并出现压迫症状时，应选择外科手术。
关于外科手术时机，目前多数学者主张避开急性反应期，在急性反应期，坏死组织与正常组织之间分界不是十分清楚，因此手术难度较大，并且过早手术会增加医源性感染机会，手术本身对机体是一种应激，会促使炎症反应加重，因此开腹手术要遵循微创递进式，尽力简化手术方式及过程。
4小结
HAP患者有较高的复发率，因此必须长期控制血脂，养成良好的生活习惯，低脂饮食，控制体重，增加运动量，坚持降脂药物治疗，积极治疗糖尿病、肾病综合征等，同时加强患者宣教，提高患者对HAP的认识，增加治疗依从性，防止其发。
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（收稿日期：2013-06-14 本文编辑：魏玉坡）