肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎43例治疗体会
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摘要 目的：探讨肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)的临床特点及治疗方法。方法：回顾性分析43例确诊为肝硬化腹水并发SBP患者的临床资料。结果：肝硬化腹水并发SBP的发病率为22.3％，腹水细菌阳性率为27.9％，致病菌以革兰阴杆菌为主，多数患者缺乏腹膜炎的症状及体征。结论：及时诊断和有效的治疗可明显改善患者的预后。
关键词 肝硬化腹水；自发性细菌性腹膜炎
自发性细菌性腹膜炎(SBP)是肝病晚期严重的并发症，诊断及治疗有一定的难度，病死率高。我院2000年6月～2006年12月收治肝硬化腹水并发SBP患者43例，现将治疗体会报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料：我院2000年6月-2006年12月收治肝硬化腹水患者192例，并发SBP患者43例(22.2％)，其中男32例，女10例，年龄39～65岁，平均47.5岁。乙型肝炎后肝硬化31例，酒精性肝硬化12例。全部病例均符合全国腹水学术讨论会肝硬化并发SBP的诊断参考标准。
1．2 临床表现：本组病例临床表现多种多样：均有不同程度的发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛，从轻微症状到典型腹膜炎表现。其中发热30例(69.8％)，腹痛26例(60.5％)，腹部压痛20例(46.5％)，腹部反跳痛18例(41.9％)，腹泻15例(34.9％)，低血压5例(11.6％)，电解质酸碱失衡11例(25％)。上消化道出血14例(32.6％)，肝肾综合征9例(20.9％)，肝性脑病4例(9.3％)。
1．3 实验室检查
1．3．1 血常规检查：外周血WBC>10×10 16例(37.2％)，在正常范围内者27例(62.8％)。
1．3．2 腹水检查：腹水外观清亮8例(18.6％)，混浊35例(81.4％)，利他试验阳性25例(58.1％)，弱阳性14例(32.6％)，阳性4例(9.3％)，腹水WBC>0.5×10／L 20例(46.5％)，在0.2～0.5×10／L者16例(37.2％)，在0.1～0.2×10／L者7例(16.3％)，多形核白细胞(PMN)≥0.5×10／L者28例(65.1％)。
1．3．3 腹水细菌培养：在43例SBP患者中，腹水细菌培养阳性12例(27.9％)，其中大肠埃希菌8例，产气杆菌3例，肺炎克雷伯菌1例。
2 治疗方法
本组病例均在保肝、利尿、支持治疗的基础上给予头孢噻肟钠或头孢他啶2.0 g静脉滴注，2次／日，疗程7～10天，其中8例顽固性腹水合并发热者同时行腹腔注射头孢噻肟钠1.0g，1次／日。7～10天1疗程。
3 结果
本组43例中有33例感染控制，治愈率76.7％，死亡3例(6.9％)，分别死于肝肾综合征2例，肝性脑病1例，自动出院或转上级医院7例(16.3％)。
4 讨论
SBP是指由非腹腔内脏穿孔或损伤引起的腹膜炎．是肝硬化腹水患者的严重并发症，发病率国内外报道逐年增高．可达10％～30％，死亡率高达60％以上。本组病例中SBP发病率占住院欠代偿期肝硬化患者的22.3％，与文献报道一致。其发病机制主要与肠道菌群紊乱。肠黏膜通透性增加。肠道细菌移位等肠源性感染因素有关，同时也有机制免疫功能低下等其他因素的参与。赵灏等研究认为，肝硬化患者不良，免疫功能低下，门脉高压或低蛋白血症致使肠道黏膜充血．最终造成肠道黏膜受损，肠道黏膜可直接向腹腔逸出而感染或经门脉通过肝内处的自体循环进入血循环引起菌血症，从而导致SBP的发生。目前认为，SBP致病菌以肠道细菌多见，主要是革兰阴性杆菌，以大肠杆菌居多。本组腹水细菌培养阳性的12例中，大肠杆菌为11例，与上述文献报道一致。
肝硬化并SBP患者大多数中毒症状轻，腹膜刺激症状不典型，腹水细菌培养阳性率低，易漏诊，本组病例临床表现多种多样，从轻微症状到典型腹膜炎表现，但大多数中毒症状不明显。其中有发热仅69.8％，半数患者有轻度腹痛，少数病例有明显腹痛及腹部压痛、反跳痛。提示肝硬化合并SBP全身中毒较轻，同时由于腹肌衰弱。多数患者有大量腹水致使腹膜刺激症状不明显，早期症状易被肝病本身的症状所掩盖。本组腹水细菌培养阳性为27.9％，低于文献报道的50.9％，可能由于大量腹水对细菌的稀释及广谱抗生素的大量使用有关，因此，不能把腹水病原学检查作为SBP的主要诊断依据。目前认为，PMN计数是诊断SBP的重要指标，一般以PMN≥0.25×10／L为诊断依据。本组患者腹水PMN≥0.25×10／L者为65.1％，提示腹水PMN计数是诊断SBP重要而可靠的指标。故在临床上遇到肝硬化患者出现不明原因低热、腹痛、肠鸣音减弱、腹水进行性增多而利尿治疗效果不佳时，应警惕SBP发生的可能，及时进行腹水检查。以提高SBP的早期诊断率。
由于肝硬化腹水并发SBP的预后较差，故及时有效治疗是提高生存率、降低病死率的关键。包括积极控制感染、支持治疗，改善重要脏器功能等。目前认为临床疗效好的是第三代头孢类，头孢噻肟钠抗菌谱广、没有肾毒性，是抗革兰阴性杆菌的抗生素，临床应用于SBP的治疗效果好。本组病例在原有保肝、利尿、支持治疗的基础上，选用头孢噻肟钠静脉用药，少数病例配合腹腔注药治疗，收到了较好效果。我们体会，及时诊断及有效的治疗可明显改善患者的预后。