经皮穿刺内镜下胃造瘘术――不能经口进食患者的福音

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刘变英 山西煤炭中心医院副院长、消化内科主任，主任医师，硕士研究生导师。国际内镜“恩德斯”奖获得者；中华消化内镜学会小肠、大肠和食道静脉曲张治疗学组委员；中国胃病学会常务理事；中国医师协会内镜分会理事、消化分会委员；中华医学会山西消化内镜专业委员会主任委员、山西消化分会委员；山西医师协会常务理事；《中华消化内镜杂志》等多种杂志编委。

俗话说“人是铁，饭是钢，一顿不吃饿得慌。”进食不仅是维持生命的需要，一顿美食更是一种视觉及味觉的享受。然而由于种种原因，很多人失去了经口进食的功能，有的人只能靠静脉输液维持生命；有的人需要通过经鼻胃及空肠营养管补充营养；还有的是选择外科手术胃造瘘，但手术操作复杂，并发症多，死亡率高，好多人只能望而却步。

经皮穿刺内镜下胃造瘘术（PEG）的发明，为不能经口进食患者带来了福音。自1980年Gauderer和Ponsky首次报告以来，国内外已广泛应用于临床。在美国每年行20多万例PEG，而且美国胃肠协会已把它作为不能经口进食但需要长期供给营养的患者的首选方法。

所谓经皮穿刺内镜下胃造瘘术（PEG）是在内镜引导下，经皮穿刺放置胃造瘘管以达到胃肠营养和（或）减压的目的。其操作简单易行，无需外科手术及全身麻醉，具有经济实惠、安全快捷、并发症少等优点。在此基础上还可以行空肠造瘘术（PEJ），将营养管直接放到小肠，解决了胃及十二指肠功能障碍患者的需要。

哪些人可以选择PEG/PEJ

对不能长期经口进食和不能耐受鼻饲管的患者均可行此术。此外，也可对胃肠梗阻的病人进行胃肠引流。恶性肿瘤梗阻时通过PEG引流可更有效地缓解症状，较鼻胃管引流更少出现不适和并发症。特别适用于下列情况：各种神经系统疾病及全身性疾病所致的不能吞咽，伴有或不伴有呛咳：如脑干炎症、变性或肿瘤所致的咽麻痹，脑血管意外（脑梗死或脑出血），外伤、肿瘤或脑部手术后意识不清，经口腔或鼻饲补充营养有困难者，食管穿孔、食管-气管瘘不能经口进食，各种疾病所致的吞咽困难，以及完全不能进食的神经性厌食及神经性呕吐病人。对于患者存在不同程度的胃潴留、胃动力障碍、幽门及小肠高位梗阻、反流性食管炎、吸入性肺炎，则可在PEG基础上加行PEJ。既能通过胃造瘘管行胃肠减压，又能通过小肠管进行肠内营养。此外对长期输液，反复发生感染者及严重的胆外瘘需将胆汁引回胃肠道者也是一种不错的选择。

PEG操作简单，可行或不行全身麻醉，就像完成一次普通胃镜检查，几分钟内就可完成。完成常规胃镜检查后，退镜至胃体中部，利用内镜在前腹壁的透光点（关闭室内灯观察），选择在左中上腹最明显透光点，即胃前壁与腹壁最贴近处（一般为左肋缘中点至脐连线的中上1/3交界处）作为造瘘位置，直视下将套管针垂直腹壁穿入胃内，取出针心，将导丝穿进套管针，同时胃镜操作者将鼠齿钳经胃镜活检通道插入胃内，将双股环行导线的一股导丝钳住，连同内镜一起退出口腔，导丝被引出口腔。将口腔中引出的导丝与造瘘管腹壁端环线连接后，牵拉腹壁段导丝直至将腹壁端导丝连同套管针自腹部向外拉出，造瘘管遂经口、食管引入胃内，直至膨大的蘑菇头贴紧胃内壁。

如需行PEJ，在完成PEG后经造瘘管引入空肠营养管，内镜直视下用异物钳送入十二指肠降部即可。对患者要求较低，只要能耐受胃镜检查，就可行PEG/PEJ。对于胃镜检查敏感者，可以在无痛苦胃镜检查下完成，患者没有任何不适。

完成PEG/PEJ后如何进行喂养

每例患者需要评估其自身条件、临床状况、诊断、预后。通常造瘘后第1～3天应给予半量喂饲，第4天开始应严格按照病人的能量需求及胃排空的情况确定，按病人的体重及病情计算每日总量，PEG后以喂饲后2小时抽取胃内残液少量，确定每次喂饲液量，一般为250ml左右，太少无法满足患者的能量需求，太多则增加反流及吸入性肺炎的发生率。

喂什么合适呢？如经济状况允许，以用成品全胃肠营养制剂为佳，其营养全面，易于配置及计算用量。据病情需要选择如：能全素、能全力、安素、白普素等。如条件不允许，也可自行配置，还可根据病情需要经造瘘管喂饲可碾碎药物。针对某些特殊患者，如对肿瘤患者的免疫调节配方，其中含有精氨酸、谷氨酸、ω-3脂肪酸等。

综上所述，与传统的营养方法相比，PEG/PEJ肠内营养是一种更为安全、高效、方便、经济，更符合生理、更人性化的一种肠内营养支持的方法。既避免了长期放置鼻胃管易引起鼻咽部及食管的不适感、糜烂、出血和狭窄，又避免了外科开腹手术。