医保门诊大病对统筹基金支出影响分析

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摘 要：本文笔者基于江苏省兴化市医保门诊大病管理实践，分析门诊大病管理现状和对基金支出的影响，剖析影响因素，有针对性地提出完善门诊大病管理的对策。

关键词：医疗保险；门诊；统筹

随着病种范围的拓展，医保门诊大病支出逐年增加，成为影响医保基金平衡的重要方面，但管理中还有许多地方不够完善。下面笔者从江苏省兴化市门诊大病结报政策入手，对门诊大病管理进行分析和探讨。

一、结报政策

1.门诊慢性病

目前我市门诊慢性病病种有33种，根据病情轻重和费用高低，病种分为三类，支付限额标准分别为：一类2000元/年、二类4000元/年、三类10000元/年。限额标准按高类别慢性病种结算，每增加一个慢性病种提高500元，最高增加1000元。在同一医保年度内发生的符合医保范围的相关费用，起付线（在职800元、退休500元）以上限额标准以下医保统筹基金结报60%，限额标准以上部分报销比例下浮10%。

2. 门诊精神病

精神分裂症（非单纯型）、情感性精神病，其相关的符合医保范围的门诊费用按实结报，年最高限额9600元（800元/月），限额以上部分报销比例下浮10%。

3. 门诊特殊病

恶性肿瘤化放疗、需透析的肾功能衰竭、肾移植，其相关的符合医保范围的门诊费用，起付标准400元以上统筹基金最高限额以内，在本市就医报销比例95%，转市外报销比例85%；统筹基金以上部分，按大病救助结报标准结报。需透析的肾功能衰竭、肾移植抗排异治疗的门诊实行最高限额，限额标准为7万元/年，限额以上部分报销比例下浮10%。

二、管理现状

随着医保参保面的扩大和社会老龄化进程的加快，门诊大病人数逐年增多，基金支出逐年增加，并呈加速增长势头。2009～2013年间，门诊大病发病人数由2821人增至6106人，年均增长21.29%。门诊大病年人均统筹支出由5832元增至7687元，年均增长7.15%。

在人数和费用双重增长因素作用下，门诊大病年统筹支出由1645万元增至4693万元，年均增长29.96%。门诊大病占用统筹基金比重由15.15%增至22.08%，年均提高1.73%。（见附表）

2009～2013年门诊大病人数及统筹基金支出情况表

三、对基金影响

从2012年起，门诊大病占用统筹基金比重突破20%，医保统筹基金支付压力逐渐显现，2013统筹基金当期出现赤字，门诊大病开始挤占住院统筹。

四、影响因素

门诊大病对基金支出产生影响，可由内部因素引起，也可由外部因素引起。

（一）内部因素：

1.制度风险因素。为体现社保福利性，灵活就业人员带病参加职工医保无门槛。门诊大病患者往往选择参加职工医保而非城乡居民医保。

2.病种范围扩大。门诊慢性病种由最初9种扩增到目前33种，病种数是原来的3.67倍。这是门诊大病统筹支出增加的重要原因。

3.社会老龄化影响。社会老龄化进程加快，老龄人口数量逐年增多，参保人员结构中退休人员在逐年增加。由于年龄的增长，参保人员患门诊大病风险增加，许多跟年龄有关的疾病相继出现，医疗需求增加。

4.生活条件因素。改革开放后，我国经济飞速发展，家庭人均可支配收入增加，公民生活水平迅速提高， “三高”疾病人群逐年增多，医疗消费增加。

（二）外部因素：

1.不规范的就医行为。随着医保待遇的提高，医疗需求明显释放，参保人员多选择高价、特效和进口药品及创伤小、效果好但价格高的项目，以高消费谋求高疗效。

2.不规范的诊疗行为。医疗机构过分注重经济效益，为追求经济利益最大化，将医务人员福利与科室或病区业务量挂钩。医务人员通过增加参保人员医疗消费来满足自身利益要求，迫使参保人员医疗消费水平被动提高。

3.投机行为。为方便门诊大病人员就医，各地都开通了网络实时就医结算功能，个别参保人员利用医保信息系统管理的漏洞，同时在多家定点医疗单位购药，通过重复开药和重复报销，将超量药品截留和出售，谋取私利。

五、管理对策

加强门诊大病管理，主要是要控制内部影响因素：

1.严格管理制度。在定点医院设立专门诊、专科室，由专医生开方，并要求核实参保人员身份。严格控制药量，原则上15日内量，最长不超过1个月量；超出正常用量，需说明情况，并报批备案。严格控制处方金额，避免大处方、人情方和重复开药。加强医保门诊专用病历使用管理，通过规范医保门诊专用病历使用，对参保人员累计开药量进行管理。制定门诊大病治疗方案，将符合治疗方案的费用纳入报销，否则不予报销。

2.加强门诊大病审批管理。制定门诊大病鉴定审批标准，建立专家库，随机抽取专家，对门诊大病从严鉴定和复审。

3.建立门诊定点管理制度。为防止在多家医疗单位重复开药，严堵网络管理漏洞，应让门诊大病人员自由选择一家医疗单位进行定点管理。定点单位半年或一年后可申请调整。

4.实行门诊大病费用限额结算。为提高定点单位主动控制门诊大病费用意识，在不降参保人员医保待遇情况下，门诊大病费用月结实行按人头限额付费。

建立实名结报制度。门诊大病费用代报时签署代报人姓名，要求代报人提供身份证明，明确代报人责任。同时，加强门诊大病代报数据统计，为查处弄虚作假和不法行为收集证据。

5.加强医保监控管理。研发医保监控软件系统，利用现代技术手段进行网络实时监控。通过对单次就诊费用、就诊频次、累计就诊费用等信息的监控，促进医务人员诊疗和参保人员就医行为的规范。

六、结语

随着医疗保险的发展，门诊大病在医保管理中地位将更加突出，对医保基金影响也会越明显。管理稍有不慎，就会引起医保基金失衡，需要采取有效管理措施，加强规范引导，实现医保健康、稳定和持续发展！（作者单位：兴化市人力资源和社会保障局）

参考文献

[1] 沈焕根，张磊.全民医保基金长期平衡运营面临的风险.中国医疗保险.2012（2）：22-24.