咽痛泛谈 第11期

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【摘要】咽痛为临床常见症状，其病因病机较为繁琐，临床亦少有单论咽痛治法之专著。实际其与五脏六腑关系极为密切，一旦发为固疾，治则周折矣。固总结咽痛临床常见之病因病机，及其临床表现、治法方药，整理论述，以资临床处理之用。

【关键词】咽痛 脏腑辩证 治法方药 守方治法

中图分类号：R255文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）11-403-02

咽痛乃临床诸多病症中一症状，多为伴随症状，经典亦鲜有单为其独列及系统论述者。然生活中却有不少患者却为此而饱受病痛折磨。虽不致命却直接影响人们的生活质量，不可忽视！咽喉与人体五脏六腑之关系，中医基础理论已有较为明确的论述，治疗咽痛责之于脏腑亦无可厚非。固临床治疗亦应以脏腑经络为依据，辨证施治。临床之喉痹、喉痈、喉喑、乳蛾亦或急喉风等诸病，皆可伴有咽痛。而单以咽喉疼痛为主要症状者，现代医学多统称之为咽炎，又有急性与慢性之分。临床病人又以罹患慢性咽炎而备受折磨者居多。为求治病求本，切不可见咽痛而但治咽，须辨脏腑分虚实，以此为本则治无失焉！

1 咽喉疾患，首责之肺。《灵枢・脉经》言“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈，属肺，从肺系，横出腋下……”此处之肺系即指咽喉。咽喉乃肺系所属，肺主气，咽喉为正常呼吸之通道，咽喉与肺关系极为密切。咽痛当先辨肺之虚实,临床常见咽痛多为邪气犯肺，循经扰及咽喉而发病。其主要分型为：

1.1 表寒肺热

风寒袭表日久可入里化热，热邪上扰咽喉则发咽痛。其临床症状主要有：恶寒发热，有汗或无汗，息粗，咳吐脓痰，身痛，口渴，咽痛较甚，苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮滑数。治法当解表清里，方用麻杏石甘汤加减。以解束表之寒，清郁肺之热，寒热一除，咽痛自解。

1.2 风热犯肺

临床症状为咳嗽频剧，或音哑，喉燥咽痛，口干咽喉红肿，痰出不爽粘稠或黄。伴恶风，汗出不畅面赤鼻塞，身热较重，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。治法以疏风清热，解表利咽为主。方用桑菊饮加射干、山豆根、赤芍等。另有以小儿清咽颗粒治疗本证者，其方组成为：金银花、升麻、薄荷、石膏、陈皮、甘草等。本方更适应于风毒邪热搏结于咽喉之喉痹。诸药和用,共奏辛凉解表，清热解毒，利咽消肿退热止痛之功效[1]。

1.3 痰热壅肺

临床症状主要为：声音嘶哑，咽喉肿痛，或失音，咳吐黄痰，痰质黏厚或稠黄，咳吐不爽，面赤身热，口干口渴，脉滑数。本证为痰热壅肺，上蒸咽喉而痛甚，痰热伤津耗液固有大便秘结。治疗当以清热泻肺，利咽开音为主。方用泻白散加减，可酌加黄芩、杏仁以宣利肺气，清解肺热，瓜蒌仁、贝母、天竺黄、竹茹等清热化痰，生津润肠。

1.4 血瘀痰凝

咽部有异物感，灼热微痛，咽干不欲饮，易恶心、呕吐，胸闷不畅，舌暗或有瘀点瘀斑，舌微白或黄，脉弦滑。多为邪毒日久，炼津成痰，阻滞气机，血行不畅，邪毒与痰搏结于咽喉，故有灼热及异物感。治法当祛瘀化痰，散结利咽。方药：贝母瓜蒌散加味，加赤芍、丹皮、香附、枳壳、郁金等，共奏祛瘀化痰，散结利咽之功。

1.5 肺阴亏虚

午后手足心烦热，潮热盗汗，口干，咽痛不适，舌红苔薄，脉细微。 治法当以滋补肺肾为主。因肺阴亏虚则虚火上炎，灼伤咽喉亦或由咽喉失养而发为痛。此痛不似实火之剧痛，稍说话时间较长则加重当为干痛。方药：百合固金汤加减，方用生熟地滋补肺肾之阴，百合、麦冬共补肺阴，玄参清降虚火，桔梗既可载药上行又可利咽。另有报道，以红景天与竹茹两味药养阴清肺利咽疗此型咽痛。红景天味甘，性寒，归脾肺，可建脾益气，润肺止咳，活血化瘀[2]。合竹茹清热化痰，共显奇效。

1.6 燥邪伤肺

《素问・阴阳应象大论》言“燥胜则干”“燥从火化”，燥邪袭肺多致肺津耗伤，无力滋养咽喉或火毒上攻咽喉而致病。多为风燥相合致病，除此还有凉燥证，乃燥证与风寒并见。

⑴风燥：

多有干咳，咽喉干痛，鼻唇干燥，无痰或痰少而黏不易咳出，或痰中带血丝，舌干红少津，苔薄白或薄黄，脉浮数。此时用药当以润燥为主，法当疏风清肺，润燥止咳。方用桑杏汤加减。

⑵凉燥：

干咳少痰，咽干痛，鼻唇干燥，伴恶寒发热，头痛无汗，苔薄白而干，脉浮紧。此时用药当温而不燥，润而不凉，防生它变。方药以杏苏散化裁用之。亦有风毒客于喉间，气结蕴积而生热，致咽喉肿塞而痹痛[3]者，可以防风通圣散之类疗之。

1.7 暑邪袭表

暑性多热，侵袭人体最易伤津耗气，殃及咽喉而致咽痛。多有面红目赤，头痛，咽干痛，乏力，苔薄黄，脉浮数。治当以祛暑益气解表为要。方用清暑益气汤之类加减疗之。

2 《素问・热论篇》有“太阴脉布胃中，络于嗌”，嗌即咽喉。足阳明胃经之支从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃络脾。咽喉乃肺胃之门户，是呼吸进食之通道。《内经・太阴阳明论》言“故喉主天气咽主地气”，天气者当为肺气，而地气则为脾胃之气是也。脾胃内在病变亦可以反映于咽喉疾患上。临床与脾胃相关咽痛有：

2.1 胃火炽盛

口燥，咽干痛较剧，渴欲饮水，面红多汗，大便秘结，舌红，苔黄，脉数。多为胃火循经上灼咽喉而痛。治当清泻胃火，利咽生津。方用竹叶石膏汤加减。以竹叶、石膏清泻上逆之胃火，人参、麦冬养胃生津，甘草、粳米以养胃气，全方相合以治食气之壮火。

2.2 脾胃气虚

脾胃乃肺金之母，脾土不及则肺金无以生。症以气短乏力，食少纳呆，咽痛不甚，舌淡苔薄脉弱为主。治当健脾益气，方用四君子汤之辈可奏效，本固则邪可祛。《千金方・喉咙论》言“喉咙者，脾胃之候也。”咽喉疾患论治及脾胃亦为正论。

2.3脾虚痰瘀

脾不化湿，湿浊内生，聚于咽喉而致咽痛。咽喉有异物感，喉核红肿，表面有脓点，恶心呕吐，口淡不渴，舌质淡，苔白厚腻易脱，脉缓弱或细涩。治当健脾和胃，化痰祛瘀，方用六君子汤加减。

3 肾脏与咽喉关系亦较为密切，“少阴脉，贯肾络于肺，系舌本。”乃《素问・热论篇》所载。另《缪刺论篇》言“邪客于足少阴之络，令人嗌痛。”亦说明咽喉疾患与肾有关。主要分型包括：

3.1 肾阴虚

肾阴虚为较为常见之咽痛病因，阴虚则龙火升腾，闭阻咽喉则咽痛不已。临床症状多潮热盗汗，腰膝酸软，梦遗，舌红苔少，脉沉细。治当滋肾泻火，方用三补三泻之六味地黄丸加减。

3.2 脾肾亏虚

症见下利咽痛胸满心烦，舌红无苔，脉细数。此痛不甚，咽红不肿。治疗当以健脾滋肾，润喉止痛为则。方用仲景《伤寒论》方猪肤汤加减。猪肤滋肾养阴，兼清瘀热，米粉健脾止泻，白蜜甘润，润肺滋燥，三味合用乃疗阴虚咽痛之良方。

3.3 里寒外热

本证乃阴盛格阳之侯，内寒为真，外热为假，阴格阳于外，虚阳外浮而致咽痛，症还可见下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，身不恶寒，面色赤。本证禁用大苦大寒之剂，否则即时毙命！急当回阳救逆，温通脉气。通脉四逆汤主之。可酌加平和之桔梗等利咽之品。世人但知热咽痛，而不知寒咽痛。盖以冬月伏寒在肾经，发则咽痛下利，附子汤温其经则愈,所谓回阳就是使龙归原位，所谓救逆就是使龙火不再飞腾[4]。

4 《千金方・咽门论》“咽门者，肝胆之侯也……若脏热，咽门闭而气塞；若腑寒，咽门破而声嘶……热则通之、，寒则补之。” 《内经・至真要大论》亦言“少阳司天，热盛则丹胗外发疮疡，呕逆喉痹。”足厥阴肝经夹胃属肝络胆，上贯膈，循喉咙之后。肝胆之变，亦可累及咽喉，其主要分型有：

4.1 肝火上炎

肝胆之火上炎则必灼伤咽喉而致咽痛，木火刑金是也。此时定有胸胁胀痛，口苦目赤咽干痛，烦躁易怒，舌尖边红，脉弦数。治法当平肝潜阳，方用天麻钩藤饮加减可奏效。有以小柴胡汤加减合银翘口服液治疗小儿急性乳蛾属肝郁者80例，痊愈42例，总有效率96%[5]。

4.2 肝郁气滞

症见：胸胁胀痛，情志不舒，口苦默默不欲饮食，善太息，咽痛，舌红苔薄，脉弦。肝气郁结则循经上扰咽喉而致咽痛。治法当以舒肝解郁为要。方用柴胡树肝散之辈加减。

5 手少阴心经之支从心系夹咽，系目系，心脏病变也可累及咽喉，其分型主要有：

5.1阴虚火旺

肝肾阴虚，水不济火，心火内动，上窜咽喉而致咽痛。症多：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干咽痛，思虑劳心则重，伴腰膝酸软，急躁易怒，舌红少津，苔少，脉细数。治当滋阴清火，养心安神。方用天王补心丹合朱砂安神丸加减，共奏滋阴血，降心火，安心神之功效。

5.2 心火炽盛

心火上炎及下移小肠可致咽痛，此时当有口苦目赤，小便短少，或大便干结，舌尖红碎，咽喉红肿疼痛较剧。治当清心泻火，方用导赤散或石膏汤方加减。

单以咽痛为主要临床症状者，临床多定为咽炎，急性发作者尚不难治，难在发展至慢性后治疗起来收效甚佳者不多。究其原因，大致有二：其一，施治者辨证不准，用药不当，以致收效甚微；其二，因此证为慢性病，治疗起来多需要一个长期过程，患者因为没能见到立竿见影的效果，进而对治疗失去信心而难以坚持治疗，服食十几剂药后便放弃治疗。故造成临床所谓慢性咽炎难以治愈的现象。其实倘若治疗得法，用药疗程足够治愈慢性咽炎亦并非难事。余偿见一老中医治疗慢性炎咽独守一方，他认为此病既为慢性病，多久病及肾，皆有阴虚火亢之本，守其本而治之定可收效。他所用的主方是导龙入海汤化裁治疗，方中重用生地、熟地、生龙骨、生牡蛎及麦冬，辅以少量附子、肉桂，配以桔梗、牛蒡子、连翘等利咽之品。重用生熟二地滋阴养血，生地又可凉血,以纠肺肾之阴血亏虚，生龙牡既可重镇安神又可潜阳,以制过亢之龙火，牛蒡、桔梗之辈皆利咽化痰之品。唯附子、肉桂的运用令人费解，本来就虚火上亢，却用大辛大热之附桂，岂不更加助火伤阴，火上浇油令火更盛！实则不然，附子虽性辛热，却为命门之主药，能入窟穴而招之，引火归元，则浮游之火自熄。肉桂可鼓舞气血生长，此处可助二地补血养阴。因此此处用附子、肉桂非但无助火之虞，反而可以助君药之力以达治病求本之目的。倘咽炎再兼其他症状可再临证加减，此方果一妙方也！守方治病也是有其根据的，并非无稽之谈。

综上所述，咽痛一症，可为兼症出现，亦可作为主症出现。临床论治直须抓其主要病机，辨证施治，严于用药，以整体观待之，恪求治病求本。切不可见咽痛而仅局限于咽喉这一点上治疗，那就违背了治病求本之原则，非良医之所为，乃一叶障目不见泰山之愚举！另外，还要与患者积极沟通，鼓励患者坚持治疗，切不可半途而废，使之了解实际情况建立战胜顽疾之信心，定可取得事半功倍之神效。医者亦更需明审阴阳辨本末，施治起来定可得心应手。

参考文献

[1]余德钊《小儿清咽颗粒治疗疱疹性咽峡炎48例疗效观察》；《新中医》2006年4月版.

[2]白正学《红景天临床应用举隅》；《新中医》2006年4月版.

[3]隋 巢元方《诸病源侯论》.

[4]刘力红 太阴病纲要之四逆汤解；《思考中医》.

[5]姜雪 《小柴胡汤的临床应用与药理研究》；《长春中医学院学报》2006年1月版.