急性脑梗死静脉溶栓治疗的护理进展

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【摘要】 从静脉溶栓治疗的常用药物及时间窗、溶栓过程中的具体护理及疗效、并发症观察等方面综述了急性脑梗死静脉溶栓治疗的护理相关问题,为临床护理提供借鉴。

【关键词】 静脉溶栓;脑梗死;护理;综述

脑梗死(cerbral infarct)又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧性坏死,出现相应神经功能缺损[1]。目前公认即时溶栓是治疗该病迅速有效的最佳选择[2]。在实施静脉溶栓临床护理过程中,护理人员会遇到许多新问题,如何为急性脑梗死静脉溶栓治疗的患者提供规范、安全、最佳的护理,已成为临床护理工作人员积极探索的一个重要课题,本文就这一问题综述如下。

1 静脉溶栓治疗的时间窗及常用药物

溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施,缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶拴的病理学基础[1]。重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药。已有多个临床试验对急性脑梗死rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价,常用剂量0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg);其治疗时间窗包括发病后3 h内、6 h内或3~4.5 h[3]。如果严格掌握时间窗及适应证,掌握护理要点,应用rtPA静脉溶栓治疗超早期脑梗死是安全、有效的,且治疗时间越早,疗效越显著[4]。尿激酶是从人尿中提取的纤溶酶原激活物,能直接使纤溶酶原变成纤溶酶,从而发挥溶解血栓的作用,尤其对新形成的血栓效果好[5]。我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6 h内的尿激酶静脉溶栓治疗”,证实6 h内采用尿激酶静脉溶栓相对安全有效,试验确定了尿激酶使用剂量为100~150万IU。医护密切配合,严格时间窗的选择及护士的密切观察病情、精心护理,是急性脑梗死超早期溶栓治疗的较佳护理方法[6]。

2 溶栓前的护理

缩短患者发病至溶栓的时间是溶栓成功的关键,做好溶栓护理观察是确保患者安全的前提和条件。专科护士应掌握适应证与禁忌证。在患者到达急诊室后最短的时间内对患者进行包括CT、MRI在内的各项必要检查并帮助医生进行简短而细致的病史询问以确定溶栓病例。在取得患者或家属签署知情同意书后方可进行溶栓治疗。溶栓疗法治疗时间短,工作紧迫,护理配合须做到迅速、准确[7]。一旦病例被选择,护士可立即建立静脉通道,为治疗赢得时间。迅速建立静脉通道对血管细小、脆性大、穿刺困难的患者尤为重要。尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护[3]。

3 溶栓中的护理

在静脉输液中,应专人守护,保持静脉通路绝对通畅,准确掌握滴速,确保溶栓药物在规定时间内滴完。rtPA使用方法:rtPA 0.9 mg/g(最大剂量为90 mg)静脉滴注,其中10%在最初1 min内静脉推注,其余持续静滴1 h;尿激酶使用方法:尿激酶100~150万IU,溶于0.9%氯化钠注射液100~200 ml,持续静滴30 min,用药期间及用药24 h内应严密监护患者[3]。rtPA不能与其他药配伍静脉滴注,尿激酶溶解时不可剧烈震荡,以免使活力降低,并产生大量泡沫使药液难以抽尽,而影响剂量准确;其中前10 min滴入总量的2/3,后20 min滴入总量的1/3,因尿激酶半衰期为15 min,如果输入过慢会降低疗效。部分患者在溶栓剂进人体内20 min,甚至更早即有肢体功能障碍明显改善,继而情绪激动,此时,护士应要安抚患者,嘱患者绝对卧床休息,避免情绪激动,以利更好地恢复[8]。溶栓治疗过程中严密观察并记录病情变化,有无寒战、发热、皮疹等过敏反应;牙龈、黏膜、皮肤有无出血倾向;大、小便色泽,呕吐物颜色[9]。特别注意头痛呕吐,出现时需立即停药汇报医生。如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐,应立即停用溶栓药物并行脑CT检查[3]。

4 溶栓后的护理

4.1 病情变化及疗效观察 护士应密切观察并记录患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化情况。作好血压及心电监护。在最初的24 h每15~30分钟观察1次瞳孔和意识[10]。行溶栓的患者,血压监测十分重要,血压过高会增加症状性脑出血的风险,血压过低易导致脑灌注不足引起脑缺血,血压一般控制在140~160/75~90 mm Hg较为适宜。长期高血压患者可耐受高血压,而不能耐受低血压,如果血压很快下降,致使脑内灌注压下降,产生医源性的脑缺血缺氧,只要血压下降30%,可产生脑灌注压减低[11]。所以必须定期监测血压,最初2 h内15 min 1次,随后6 h内30 min 1次,以后每小时1次,直至24 h[3];如收缩压≥180 mm Hg或舒张压≥100 mm Hg,应增加血压监测次数,并给予降压药物[3];脑梗死患者由于脑组织水肿、儿茶酚胺分泌增多,造成心肌损害,自主神经功能下降,使脑梗死患者继发性心电异常,所以脑梗死超早期溶栓过程中心电监测十分重要[12]。配合医师定期进行神经功能评估,第1小时内30 min 1次,以后每小时1次,直至24 h[3]。

4.2 溶栓主要并发症观察 溶栓的主要并发症有出血,主要是脑出血、再灌注损伤和血管再闭塞。

4.2.1 出血 出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症之一。脑梗死出血转化发生率为8.5%~30%,其中有症状的为1.5%~5%[13]。卒中的严重程度评分(NIHSS评分)>15分者、溶栓时间距发病时间超过6~13 h、脑CT见大块低密度阴影改变、未控制的高血压出血风险增加。掌握溶栓治疗的适应证与禁忌证,认真分析引起出血的原因是预防颅内出血的有效措施[14]。甘敏[15]报道,不良反应包括微血尿,往往于疗程结束后能自动消失。因此,在护理过程中快速配合在规定时间窗内给予准确剂量的溶栓药物并应密切观察病情变,注意皮肤、黏膜、消化道、泌尿系统等有无出血。在静脉溶栓术后第一个24 h,禁止做动脉穿刺,以减少局部继发出血的风险。溶栓结束后30 min内不放置导尿管,溶栓治疗第一个24 h,尽可能不下胃管,以减少胃肠道、泌尿道的损伤[16]。

4.2.2 再灌注损伤 再灌注损伤是溶栓的另一并发症,溶栓后过度灌注造成脑水肿,可形成颅内高压,神经功能损伤加重,多见于在3 h后溶栓的患者。密切观察患者血压、呼吸、意识水平、理解能力、语言功能、面部运动、肢体肌力变化,以及时发现患者是否有再灌注脑损伤和血管再闭塞的症状[17]。如发现神经功能障碍症状有加重,而头颅监察未见出血灶时,应考虑为再灌注损伤,应给予脱水治疗[18]。

4.2.3 血管再闭塞 溶栓治疗后应加强对溶栓再闭塞的预防及观察。有研究发现血栓溶解后,血管内皮细胞受到伤害,留下一些新鲜创面,易致血小板在局部堆集,再次形成血栓[19]。溶栓药物应用后,残存血栓的促凝作用导致纤溶后的高凝状态,近期内很容易发生再闭塞,闭塞率为10%~20%[20]。若发现患者意识水平变化、再次出现偏瘫,或者原有症状加重,应立即报告医生,及时脱水降低颅内压。

5 心理和康复护理

急性期的心理护理要点是尽可能使患者稳定情绪,平安渡过急性期[21]。患者均存在不同程度对溶栓治疗的顾虑,担心不成功及并发症,应向患者或家属耐心解释,同时讲明可能出现的不良反应和预防措施。只有充分做好患者及家属的心理护理,才能使其树立战胜疾病的信心、以最佳状态配合治疗护理。溶栓2 h内绝对卧床休息,24 h内在医护人员指导下以床上活动为主,不宜过早离床,做好卫生宣教[22]。协助患者语言功能锻炼,指导患者做口腔操、舌运动,让患者从简单的单音节开始发音,反复训练、循序渐进,促使语言功能恢复[23]。

6 小结

临床护士主要从静脉溶栓的时间窗、溶栓前、中、后的护理及疗效、并发症观察等方面进行深入细致的研究探讨,积累了许多可行性经验。对急性脑梗死静脉溶栓患者提供规范、安全、最佳的护理具有实际指导意义。急性缺血性脑血管病的溶栓干预是一个复杂的、多环节、多因素作用的有机整体,其中任何环节的中断都将影响干预的安全和有效性[24]。目前我国缺血性脑卒中的静脉溶栓率仅为11.3%,远远低于发达国家10%的比例[25];且国际上对缺血性卒中溶栓临床管理模式和临床路径尚无统一的认识[24],这也是广大医务工作者今后研究探讨的方向。

参 考 文 献

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