联合应用与口服硝酸酯制剂在慢性心力衰竭急性失代偿治疗中的临床对比研究
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【关键词】 硝酸酯制剂；联合应用；急性失代偿；疗效及不良反应
慢性心力衰竭急性失代偿是慢性心功能不全患者住院最常见的原因，临床医生通常应用硝酸酯制剂，目前各级医院许多临床医师对住院患者普遍采取口服制剂+静脉制剂联合应用的治疗手段，但这与应用硝酸酯制剂无药期的要求相悖。试图通过本实验找到硝酸酯制剂更加规范的应用方法。
1 对象与方法
1.1 对象 选取我院重症监护病房从2010年11月至2012年11月收治的慢性心力衰竭心功能Ⅳ级（Goldman分级[1]）患者171例，随机分成二组，其中A组（口服药物组）87例，男性51例，女性36例，年龄28-92岁，平均（69.9±11.8）岁。B组（口服+静脉药物组）84例，男性53例，女性31例，年龄30-91岁，平均（68.2±9.7）岁。二组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准 符合Goldman分级方法，心功能Ⅳ级的患者。排除标准：急性心肌梗死、急性左心功能不全、心源性休克、严重梗阻性瓣膜病、心肌病及肺功能不全患者。
1.3 治疗方法 A组：硝酸异山梨酯片10mgtid口服，根据患者症状缓解情况、不良反应及耐受程度增、减剂量至15mg/2.5mgtid。B组：24小时静脉泵入硝酸甘油注射液，同时口服硝酸异山梨酯片10mgtid口服，根据患者症状缓解情况、不良反应及耐受程度增、减剂量至15mg/2.5mgtid，24小时后停用静脉泵入硝酸甘油注射液。
1.4 疗效评价 根据临床症状评价疗效。设24小时为观察点。显效：肺内罗音减少≥50%及心功能分级改善1级及以上；有效：肺内罗音减少，但≤50%及心功能分级改善1级；无效：肺内罗音不变/增多及心功能分级无改善。
1.5 观察指标 观察并记录二组患者24小时体征及药物不良反应情况。
1.6 统计学处理 计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示（Mean±SD）应用t检验。P
2 结 果
2.1 临床疗效 治疗24小时，二组有效率相比无统计学意义（P>0.05）；两组显效率比较存在差异，具有统计学意义（P
2.2 不良反应 二组均未出现颅内压增高、严重低血压、传导阻滞等严重不良反应。
3 讨 论
目前临床上应用占重要地位的硝酸酯制剂主要有三种：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、5-单硝酸异山梨酯。其药理作用是经过有巯基参加的生物转化，产生NO，弥补内源性NO不足，发挥调节作用[2]。从而达到扩张血管和改善血流动力、改善心肌供血的临床效果。硝酸酯对于不同层次血管的扩张作用呈剂量效应关系，小剂量即可扩张静脉，降低前负荷，随着剂量增加至小动脉扩张，后负荷下降。有学者认为静点硝酸异山梨酯注射剂在老年慢性心力衰竭急性加重期的治疗中，能有效的改善患者无论症状、超声心动图指标（CO、FS、LVESV、LVEDV）[3]，联合用药在药理上属于不合理用药[4]，可许多临床医师仍对住院患者普遍采取口服制剂+静脉制剂联合应用作为治疗手段，为什么呢？
本研究表明，二组的总有效率无显著差异（P>0.05）。B组在理论上属于不合理用药，却依然取得了临床显效率，而且为临床医师所采纳。静脉应用硝酸甘油注射液要求及时调整剂量，即使每10分钟调整1次剂量[5]，这在医院需要专业医师、护理人员进行调整，做到这一点实际确实存在困难。同时临床应用硝酸酯制剂要面临一个潜在问题是反跳现象[6]，联合应用则回避了这个问题。而A组仅仅应用口服制剂，显效率A、B两组比较不存在统计学差异。考虑这与常规的强心药物和利尿剂使用相关。因此我们建议静脉应用硝酸酯制剂在慢性心力衰竭急性失代偿治疗中应选取合并严重高血压患者，一般患者则应尽可能地采取口服给药方式，以避免医疗资源的浪费。
参考文献
[1] 陈灏珠主译，BRAUNWALD 心脏病学.7版.北京：人民卫生出版社，71.
[2] Bassenge E.Clinical relevance of endothelium derived factor（EDRF）.Br J Clin pharmacol，1992，34：37s.
[3] 闫智卿，静点硝酸异山梨酯治疗老年充血性心力衰竭的疗效观察.临床医学，2011，6（24）：3304.
[4] 那开宪，余平等，再论硝酸酯类药物应用中的一些误区.中国医刊，2010，45（12）：10.
[5] 陆再英，钟南山等，内科学.7版.北京：人民卫生出版社，180.
[6] Ferratini M，Pirellj P，et al.Intermittent transdermal nitroglycerin in stable exercised-induced angina：A comparison with a continuous schedule，Eur Heart J，1989，10：998.