脑中风康复:宜早不宜迟
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据最新资料显示,在我国脑中风的致残率高达62.6%～70%,其中50%生活不能自理。长期以来,由于部分医生和患者对康复了解不够,认为康复是脑中风后期的工作。对急性期的患者只注重药物治疗,而忽视康复治疗,住院期间几乎没有开展康复治疗,错过了康复的最好时机。最后不少患者虽然保全了生命,却遗留了严重残疾,只能返回家庭,不能回归社会。为降低脑中风后的残疾率,让更多中风患者重新扬起生活的风帆,本期《名医谈病》特邀国内知名康复医学及神经内科专家为读者畅谈有关中风康复的话题。
王老炳一个恶梦醒来时,发现自己右半身活动不灵,想喊叫,舌头却像是一夜间长肥了似的,不听使唤。好在家人发现得早,把他送进医院。
王老炳患的是急性脑梗死。病情稳定后,医生告诉他可以在床上做肢体功能训练了。王老炳老伴认为身体刚好转几天,虚得很,急着做什么训练?等出院后咱慢慢调理、训练也不迟。王老炳也觉得有道理,就把医生的话当耳边风。而邻床的谢老头,人家也是脑梗死,几乎也是同一天入院,人家可是把医生的话当回事,老老实实地进行训练。两个月后,王老炳还在床上“静养和调理”,而谢老头早已丢掉手杖出院了。
凝望着谢老头康复后身轻如燕的身影,爱写诗的王老炳,竟然大发感叹:
同是脑梗把情结,
有人康复有人瘸;
康复训练可恢复,
不听医生悔不迭……
那么,脑中风多久进行康复训练最好呢?我们且听知名教授的解答吧――
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脑中风多久就应进行肢体康复训练?
甘照儒教授:据报道,80%步行功能的恢复是在发病后的前11周,之后恢复的只占5%,手功能的恢复也在14周内。也就是说,脑卒中后,其上下肢功能的恢复大都在3个月内,以后再获得较大程度的进步和恢复是不可能的。所以脑中风的康复治疗要根据病情,越早越好。一般来说,缺血性脑中风患者,只要神志清楚,生命体征平稳,病情不再发展,48小时后即可进行康复治疗;脑出血可稍推迟至7～10天左右,在用药物治疗的同时,就可以循序渐进地对患者进行早期、科学、合理的床边康复治疗,这样可以最大程度减少残疾对正常生活的影响。如不早期康复,肢体的运动可呈现异常行走模式,即误用综合征或废用综合征的形成,如肌肉萎缩、关节挛缩和变形、骨质疏松、直立性低血压以及坠积性肺炎、褥疮、下肢深部静脉血栓等。因瘫痪引起的继发障碍,不仅加重了病情,而且给日后康复带来困难。
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康复训练的时间、强度有什么讲究?
甘照儒教授:康复训练应遵循循序渐进、由小到大的原则。最好是在康复医师的指导下按计划进行,切忌急于求成。一般每周训练3～5天,每天1～2次,每次约30～40分钟。运动量应适度,以第二天不感到疲劳为度,否则会诱发其他疾病,或导致肢体功能障碍加重,从而影响康复过程,达不到肢体功能康复的目的。尤其是因心脏疾病引起的附壁血栓脱落形成脑栓塞的患者,剧烈运动可能会造成栓子脱落而引起再次中风。因此,对这类患者,应该通过口服抗凝药物、控制房颤等来控制栓子的形成,并且选择适当的运动,制定出合适的肢体功能康复训练计划,严格控制运动量,同时应将训练内容纳入日常活动之中来进行。
患者有以下情况时不应做康复训练治疗:(1)安静休息时心率>100次/分,舒张压>120mmHg(毫米汞柱);收缩压>195mmHg,有劳累性心绞痛,心功能不全在Ⅱ级以上,重度心律不齐,合并有心肌梗死;(2)上消化道出血;(3)呼吸道感染;(4)肾功能不全;(5)体温在38oC 以上。
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一个康复疗程大概需要多长时间?价格如何?
甘照儒教授:康复活动是一个长期的循序渐进的学习过程 ,不可能在短期内起到立竿见影的效果。根据临床实践证明,脑中风后其上下肢功能恢复大都在3个月内,也就是说脑中风后功能恢复的最佳时间是3个月内,以后恢复就很缓慢了。所以要想产生良好的锻炼效果,达到预期的肢体功能康复的目的,必须强调肢体功能康复训练的系统性和连续性,必须根据已经制订的计划进行认真科学地训练,不能中断,除非特殊原因不能坚持如病情加重、劳累过度等需要暂时性的休息。有的患者经过康复训练后恢复很好,回到家后仍需要结合日常生活情况进行康复或不定期到社区医疗点进行维持性康复。至于康复的价格各地定价不一样,不同的康复项目收费也不一样(具体按当地的物价部门制定的收费标准)。
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医院用的康复器械有那些?
甘照儒教授: 1.运动治疗:训练用垫和床,肋木,姿式矫正镜,常用规格训练棍和球,常用规格的砂袋和哑铃,墙拉力器,划船器,手指肌训练器,股四头肌训练器,前臂旋转训练器,滑软吊环,常用规格的拐杖,常用规格的助行器,助力平行木。
2.其他物理治疗:中频治疗仪,低频脉冲电疗机,音频电疗机/超短波治疗机,红外线治疗机,生物反馈治疗器。
3.作业治疗常用器械:沙磨板,插板或插件,螺栓,训练用球类,日常生活训练用具,认知功能训练用具等。
4.功能测评常用器械:关节功能评定装置,肌力计,其他常用功能测评设备等。
5.言语治疗常用器械:录音机或言语治疗机,言语测评和治疗用具(实物、图片、卡片、记录本),非语言交流用字画板。
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家人如何配合患者进行康复训练?
甘照儒教授:在脑中风偏瘫患者的康复过程中,家属的积极配合对患者的康复起十分重要的作用。关系到偏瘫患者能否回归家庭,是否可以重返社会。那么家人应该如何配合患者进行康复训练呢?首先,作为患者的家属,应从感情上对患者予以支持和理解,使其感到家庭和亲友的关爱,并及时纠正患者因病或功能障碍所导致的不良的心理反应,帮助其增强战胜残疾的信心和勇气。其次,在协助康复医师或治疗师实施康复训练时,不应急于求成,应做到耐心、细致和训练速度得当,以保证其训练效果。有些患者和家属心急,患肢稍能活动,就迫不及待地由几个人扶着强行练走路或爬楼梯,而不注重患者运动模式所处的阶段,忽视康复基本动作的训练,极易损伤膝关节,引起疼痛的发生,影响康复训练的效果。第三是应学会观察患者的一些常见病情及残障变化,在训练中一旦发现异常,应及时分析原因和向康复医师报告,以避免因某些病情发生变化,却未能及时报告、处理而导致残障程度加重和出现意外等。
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针灸、推拿在中风康复治疗中的地位如何?
甘照儒教授:针灸和推拿治疗中风历史悠久,有一定的疗效。它可以改善患者的脑血液循环及脑缺氧状态,对脑组织有一定的保护作用。同时还能改善患侧肢体的血液循环,减轻患侧肢体疼痛,降低肌肉张力,防止褥疮形成,改善患者的康复状况和心理状况。但是,针灸、推拿对脑中风来说都不是“特效疗法”,不可能对中风尤其是中风的后遗症有“治愈”作用。不过,这些疗法都属于中国传统的康复疗法,是康复治疗的重要组成部分,是中风康复的有效手段之一。因此,中风后的患者,建议采用中西医结合的综合治疗方法,除了药物治疗、现代康复治疗外,也可以根据辨证论治应用针灸和推拿治疗。
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活血化淤类中药物在康复中的地位如何?
甘照儒教授:活血化淤类中药是临床上常用于治疗脑中风的有效药物。由此类药物组成的复方制剂,具有抑制血小板聚集、高效抗凝、降低血浆黏度和血浆脂质过氧化物,使血液中的脂质物质不易在动脉堆积形成血栓的作用;并且能加速血氧自由基的清除,对已生成的动脉壁上的脂质物质能够有效清除,防止动脉粥样硬化形成,为脑组织创造一个良好的内环境;同时能够增加动脉血流量,提高脑组织的耐缺氧能力,保护血管壁内皮细胞,使其不易受损,预防血栓形成。脑中风是多病因引起的复杂的脑血管性疾病,尤其在脑中风急性期,其特点是“障碍与疾病共存”,所以临床上应根据脑中风急性期、恢复期和后遗症期等不同阶段的治疗重点,采取康复与中西医结合药物治疗并进的个体化方案,这样可在恢复脑神经系统,改善脑中风症状,同时防止脑中风复发,将达到事半功倍的效果。
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中风康复中如何克服患者的心理障碍?
甘照儒教授:由于中风是一种高发病率、高致死率、高致残率、高复发率、多并发症的“四高一多”疾病,其带给患者的心理压力和障碍,比其他疾病要大得多。做好中风患者的心理康复工作,直接关系着患者的整体康复效果。对于提高患者的社会适应能力,使患者重新回归社会,有着十分重要的意义。中风患者患病后,大部分都留有不同程度的后遗症,影响患者生活自理和回归社会的能力。患者的自尊心受到不同程度的伤害,往往出现情绪低落,意志消沉, 有的有精神紧张、烦躁、焦急和恐惧情绪,甚至有绝望、依赖的心理出现。受这些心理状态的影响,患者往往不会主动进行功能锻炼,因而偏瘫肢体功能恢复差,生活自理能力也差。针对以上情况,首先医护人员和家属要给予关心照顾,讲明疾病的发展与转归,使患者及时转换角色,增强战胜疾病、恢复生活能力的信心。其次对患者要有耐心,要说服开导,消除疑虑及恐惧,振作精神。要让患者了解疾病的恢复过程,不同阶段应采取不同的锻炼措施,循序渐进地进行科学锻炼才能取得事半功倍的效果,应特别注意帮助其克服被动地依赖于他人的心态,在讲清道理的同时积极鼓励其自主活动,并指导其进行主动活动。必要时可请一些恢复好、精神状态好的患者,讲体会、谈感受。由于每个人的病情程度及体质不同,其偏瘫后肢体功能的恢复不可能都处在同一水平上,有先有后,但只要坚持科学的功能训练,就有可能最终得到康复,重新回归社会,成为有用之人。
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目前国内规模较大的康复训练机构有哪些?
甘照儒教授:目前国内规模较大的康复训练机构有中国康复研究中心附属博爱医院,国内各大医院的康复医学科如中国人民总医院康复科、北京大学附属第一医院康复科、北京宣武医院康复科、北京协和医院康复科、上海中山医院康复科、上海华山医院康复科、广州中山大学第三医院康复医学科、华东邵逸夫医院协作病区康复医学功能训练大厅、武汉同济医院康复科、中南大学附属湘雅医院康复科、第一军医大学附属南方医院康复医学科、第二军医大学附属长海医院康复科、第三军医大学附属西南医院康复科、第四军医大学附属西京医院康复科、广西区江滨医院康复医学科、广西医科大学第一附属医院康复医学科、广西中医学院附属瑞康医院康复病区等。
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中风康复期间应注意哪些问题?
金永寿教授:被动运动和主动运动应注意的问题不同。被动运动如按摩患肢,以促进肢体血液循环,维持关节韧带活动度,减轻肌肉痉挛。每日2次,每次30分钟。主动运动从单个关节运动开始,直至多关节运动,运动时尽可能带动患肢一起活动;可由家属协助。有失语或构音、吞咽障碍时就需要进行相应康复治疗。另外心理治疗也很重要。
注意遵守以下原则:持之以恒,每日至少锻炼1次;循序渐进,逐渐提高运动的难度和运动量;因人而异,要根据各自的病情和身体状况选择适当的锻炼方式和活动量;劳逸结合,不能急于求成,防止心跳过快及心律紊乱、血压过高;加强正常肢体及躯干功能的锻炼,以代偿残肢功能;预防废用综合征,要保持瘫痪肢体功能位置,做到手指关节应伸展、稍曲,肘关节微屈,上肢肩关节稍外展,伸髋、膝关节,踝关节稍背屈,在下肢外侧部放沙袋支撑防止外旋;在日常生活功能训练时,要学习使用辅助装置及简单工具如手杖等。可适当配合针灸、气功、按摩、水疗、温热疗、超声波、低中频电疗、生物反馈等理疗,促进功能恢复。
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中风康复疗效如何评价?
金永寿教授:由于中风后常留有后遗症,康复治疗后能取得不同程度的疗效,常从以下几个方面进行评价:(1)中风后机体运动功能损害程度改善的评价。如肢体肌肉弛缓、痉挛程度改善,关节活动度的好转,四肢活动肌力的增加,动作协调程度改善。(2)中风后肢体无感觉、麻木、疼痛情况的好转。有时可从无感觉演变为蚁走、瘙痒感。对刺痛、温度感觉及肢置的感知恢复等都可作为感觉康复的指标。(3)有失语或语音不清的患者,观察语言交谈及理解、看书读报、书画写作等方面康复程度。(4)咀嚼吞咽能力的评估:咀嚼吞咽时有无伴随外流、呛咳;各种食物进食的易难程度。(5)日常生活自理能力的评估:如系纽扣、穿衣、穿鞋、刷牙、进食、简单家务、外出办事等。(6)智能水平的康复:如记忆、计算、判断、综合分析、理解归纳等方面的情况。(7)社会能力的康复:如探亲访友、交际闲谈、工作能力等。(8)情感思维精神活动情况:有无情绪低落、悲观失望、对生活、疾病能否正确对待等。当然专业人员还可使用许多量表评分来半定量的评估各方面康复情况,用比较量化的数据,判断康复治疗的结果。