原发性胆囊癌36例临床分析

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【中图分类号】R735.8【文献标识码】B【文章编号】1005-2720(2009)31 - 1414 - 02

【摘要】目的:探讨早期发现原发性胆囊癌及提高疗效的情况。方法:对2004年8月至2008年10月我院收治的36例胆囊癌患者进行回顾性分析。结果:本组患者术前确诊率为25.0%,手术治疗36例。Nevin分期Ⅰ期2例,Ⅱ期3例,Ⅲ期11例,Ⅳ期8例。5年存活率为8.3%。结论:目前临床发现的胆囊癌大部分为中、晚期、疗效较差。提高疗效的途径在于早期发现和处理胆囊癌的高危因素。强调病理检查对判断预后的重要性,手术治疗是最佳选择。

【关键词】胆囊癌:原发性;早期诊断;治疗

原发性胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤,早期无特异性临床表现,一经发现多为中晚期。而原发性胆囊癌的预后与分期密切相关。有报道Nevin分期Ⅰ、Ⅱ期原发性胆囊癌行根治性手术后5年生存率达85%-95%,而Ⅲ期以上则小于40%[1]。早期诊断,及时手术是发送而后 的最重要因素。现回顾性分析本院2004年8月至2008年10月收治的36例原发性胆囊癌病例,探讨早期发现原发性胆囊癌及提高疗效的措施。

1资料与方法

1.1一般资料:36例经术后病理确诊的原发性胆囊癌患者。其中男9例,年龄55―77(66±7)岁;女27例,年龄52-82(71±8)岁。存在胆囊结石、胆总管结石者28例(77.8%),病史2个月-25年。临床表现以右上腹痛,发热就诊26例,腹痛伴随黄疸5例,单纯发热伴呕吐2例,右上腹不适2例,单纯黄疸1例。

1.2诊断方法:本组36例全部行B超检查,其中13例加腹部CT检查。以胆囊炎、胆石症行开腹手术,术后病理证实胆囊癌16例(44.4%),以胆囊结石、胆囊息肉行腹腔镜手术,术中冰冻切片诊断为“意外胆囊癌”中较开腹术2例(5.6%);以肝门部胆管癌行开腹手术,术后病理证实胆囊癌1例(2.8%);术前怀疑胆囊癌,开腹手术后病理证实8 例(22.2%);根据症状,腹部触及肿块或B型超声,CT影像学检查术前诊断,术后病理证实胆囊癌9例(25.0%)。

1.3治疗与转归:36例行手术治疗,术式包括胆囊切除、肝楔形切除4例;腹腔镜术中转开腹术行胆囊切除、胆道探查、区域淋巴结清扫2例;开腹胆囊切除、胆道探查、T管引流术11例;单纯胆囊切除12例;开关术1例;开腹胆囊切除、胆道探查、Stent支架植入术2例;胆囊切除、肝楔形切除、胆囊探查取石、T管引流术1例;胆囊切除、区域淋巴结清扫、胆总管空肠吻合术2例;胆囊切除、胆道探查取石、胆总管十二指肠吻合术1例。

术后病理证实腺癌32例,状腺瘤伴高分化腺癌1例,腺鳞癌2例,绒毛状腺瘤伴癌变1例。患者Nevin分期与术后转归见表1。

表1不同Nevin分期术后生存率比较(x±s)

注:P>0.05,所有参数比较,差异无统计学意义。

2讨论

一般认为Nevin Ⅱ期或Ⅲ期的病例发球早期胆囊癌。进展期病例手术切除率低,即使行根治性切除术效果仍不理想,因此早期发现胆囊十分重要。本组胆囊术前诊断率较低(25.0%),为提高疗效,早期诊治胆囊癌应注意以下几点。

2.1及时处理胆囊癌高危人群的胆囊结石和胆囊胆囊癌多合并有胆囊结石和慢性胆囊炎。本组中有胆囊结石、胆总管结石史28例(77.8%),胆囊癌早期无特异性的临床表现,常与胆囊结石、胆囊炎的症状相似,表现为右上腹隐痛不适、食欲不振、恶心等,常被误诊为胆囊炎。当出现右上腹肿块、黄疸、消瘦时,胆囊癌多进入晚期。本组病例多以右上腹痛、发热就诊,诊断为胆囊炎和胆石症,早期病例多以腹腔镜或开腹胆囊切除时发现的“意外胆囊癌”。及时处理胆囊结石、胆囊炎,尤其是胆囊癌高危人群病例,是发现胆囊癌及改善其预后的最有效手段。胆囊结石发生胆囊癌的高危人群有:①老年人;②女性;③病程长;④结石直径多>2CM;⑤多发结石或充满型结石;⑥胆囊壁钙化;⑦胆囊壁明显增厚或萎缩;⑧合并胆囊息肉样改变。

2.2重视术中判断和术中病理检查无论是腹腔镜胆囊切除术还是开腹胆囊切除术,术中发现以下情况均应对胆囊标本进行认真检查并及时送冰冻切片病理检查[4.5],防止遗漏早期胆囊癌。①胆囊息肉(单发、广基、无蒂、近期生长迅速,直径>1 CM,怀疑为腺瘤);②胆囊结石(直径>3CM,病程达10-15年);③年龄>70岁,且胆囊壁增厚;④术中有胆汁漏出且胆囊壁不规则;⑤胆囊十二指肠瘘;⑥萎缩性胆囊。另外,值得注意的是,多数基层医院无法行术中冰冻切片,也是造成胆囊癌不能早期发现和根治的原因之一。

2.3手术方式 胆囊癌的治疗以手术为主,其手术方式取决于肿瘤临床病理分期。目前主要术式为:①单纯胆囊切除术。仅适用于NeVin I期患者,本组2例I期胆囊癌患者行胆囊单纯切除术,术后2例存活2年以上。②胆囊癌根治性切除术。即胆囊切除加肝床楔形切除及区域淋巴结清扫,适用于Nevin II-IV期患者。③扩大根治术。除上述根治切除范围外,进一步切除胃、胆管、肝叶、横结肠等,仅部分用于Nevin Va期患者。④姑息性手术。主要是指各种减黄手术。胆惠癌根治术时,应注意淋巴结清扫范围;第1站为胆管旁淋巴结、胩门淋巴结(包括肝动脉、门静脉周围淋巴结);第2站为胰头、十二脂肠、肠系膜上动脉、腹腔动脉周围淋巴结;第3站为腹主动脉和腔静脉周围淋巴结。胆囊癌的淋巴结转移早,Nevin I期转移率可达60%,且随肿瘤侵犯深度加深而升高,总发生率为20%-85%,因而,有学者认为[2,3]对早期病例亦有根治切除的必要。对Nevin Iv、v期病例,目前仍有争议。我们主要认为应提高胆囊癌的疗效,首先应尽可能早期发现,然后选择较为理想的术式,尽可能行根治术。本组对NevinⅢ、IV期患者行胆囊癌根治性切除术,即胆囊切除加肝床楔形切除及淋巴结清扫、胆道探查、Stent支架植入术。术后1、3、5年生存率与癌症分期密切相关。为预防胆囊癌的发生,笔者认为只要患者的情况允许,仍以手术切除胆囊较为安全。另外,为了防止术中早期胆囊漏诊,应强调必须在术中解剖切除的胆囊标本,有可疑之处立即进行冰冻病理检查,诊断为胆囊癌者应立即施行相应的根治手术,以期提高患者的生存率。

【参考文献】

[1]Toukada k,Tsukada k,Hatakeyam k,et al.Outcome of radical surgery for carcinoma of the gallbladder according to the TNM stage[J].Surgery,1996,120(1):816-821.

[2]石景森.我国胆囊癌的发病情况及外科处理[J].肝胆胰外科杂志,1999,11(1)48-51.

[3]邹声泉.有关意外胆囊癌的几个问题[C].第十届全国中西医结合普通外科学术会议论文汇编,2006:60-67.

[4]朱铁明,陈作冰.腹腔镜胆囊切除术和意外胆囊癌[J].浙江实用医学杂志,2003,8(2):103.

[5]王泉海,李保根,申霄,等.31例胆囊癌病因分析[J].中国全科医学,2001,4(10):808-809.