细菌的耐药性威胁人类健康

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人们在耐药性细菌面前很无奈

2008年，瑞典的医院里接待了一个前来求医的60岁男子，医生很快做出诊断——尿路感染。医生认为这是一种常见疾病，吃抗生素一周左右就应该能好。但所料未及的是，他们用遍了手头所有的抗生素，而病人的感染依旧。取来病人的尿样培养后，研究者们发现了一种广泛耐药（包括极其强效的碳青霉烯类）的肺炎克雷伯氏菌。

在询问病史时，这名男子告知医生，他去年刚回老家新德里呆了几个月，还在那里动了个小手术，住院期间还得了褥疮。自打那时起，就浑身觉得有点不舒服。也就是此时此刻，令全世界风声鹤唳的超级耐药菌（NDM-1）毫不起眼地初次登场了。而没多久，这群微生物便得到了远比此刻要多得多的镁光灯与关注度。

在抗生素滥用已司空见惯的今日，耐药菌并非罕见。但NDM-1之所以令人谈之色变，主要源于两点：

非同一般的耐药 这个基因能帮助细菌抵御目前抗生素中的“航空母舰”碳青霉烯类抗生素，这种强效抗生素属于医生压箱底的宝贝，专治各种难治性感染。如今杀手锏失灵，后续新药又青黄不接，难怪医生们忧心忡忡。

非同小可的传播性 这种基因被发现位于细菌体内的质粒上。质粒是游离于细菌染色体外的一个个能独立复制、自由交换的小小DNA环。如果没有质粒，那么细菌耐药性的扩散通常需要好几代才能完成，不耐药性的细菌壮烈捐躯，而耐药性的细菌成功复制，一代代累积下来，耐药菌最终在数量上占优。

而有了质粒后，状况则大不相同，耐药菌可以直接复制带有耐药基因的质粒，然后把质粒慷慨地转移给不耐药的同伴。于是在极短时间内，细菌群中便“让一部分菌先耐药起来，先耐药的菌带动后耐药的菌，最终达到共同耐药”。

总之，耐药基因存在于质粒上，大大加速了耐药性扩散的风险和速度。不到一年NDM-1便四面开花，出现在英国、美国、法国、以色列、巴西、瑞典、希腊、土耳其……这个名单还在不断增长中。那名死于NDM-1细菌感染的比利时病例更是把公众的恐慌推上了又一个高峰。专家预言，“人类和耐药性细菌的战斗是一场消耗战，我们最好不要天真地认为我们能赢”。

自从1941年抗生素真正用于临床那天开始，抗生素就是一些细菌、真菌的天敌，被公认为是二十世纪最伟大的医学发现之一。但是抗生素不同于其他药物，它会产生耐药性，目前我们正面临这样的问题，因为使用不当，使“细菌越来越耐药，抗生素越来越失效。”尽管我们可以不断使抗生素升级换代、推陈出新，但是细菌产生的耐药速度比新药开发速度要快多了。

如果这样下去，我们有可能失去抗生素这个有力的治疗武器，有很多感染性疾病将再一次无药可治。

耐药细菌的前世今生

细菌要增殖，必须完成一系列环节：DNA复制、蛋白质转译、细胞壁合成……这些链条环环相扣，缺一不可。而抗生素只要顺利打入敌人内部，而后瞄准任一环节猛烈开火，就能令细菌丢盔弃甲、溃不成军。

以最著名的青霉素为例，它就是靠着分子中的一个功能性结构，β-内酰胺基团，去扰乱细菌细胞壁的合成，失去细胞壁支持的细菌最终在渗透压的作用下土崩瓦解。

抗生素固然“武功超群”，细菌也不甘心束手待毙。有的细菌以防御为主，抗生素需要近身肉搏，它就在身上裹一层厚重的荚膜，拒敌于城门之外。有的细菌则采取见一个赶一个的笨法子，使劲把混进来的抗生素分子泵出自己体外。有的细菌则喜欢以攻代守，制造出可以灭活抗生素的蛋白主动出击，让试图靠近的抗生素分子一个个有去无回。NDM-1所属的β-内酰胺酶基因，就是一大类细菌的攻击性武器。它们制造出的酶能针对性地破坏抗生素分子所特有的β-内酰胺环结构、或者主动结合在此结构上，令抗生素失去活性。

能守也好，能攻也罢，都是成功的耐药菌。与普通菌相比，耐药菌为了对抗抗生素，需要消耗许多额外的能量。普通菌好比轻装上阵去跑马拉松，而耐药菌则是全身披挂救生衣同场竞技。当环境中充斥着泛滥的抗生素，对细菌而言就好比洪水滔天，普通菌立刻被席卷而去，而耐药菌却可靠着“救生衣”一统江湖。正因如此，抗生素一面世，便大大降低了感染死亡率，把人类平均寿命至少提升了十岁。于是，人们大规模应用抗生素的黄金岁月迅速开始，他们挥舞着这个得心应手的武器，却没想过埋下了深深隐患。据统计，上世纪五六十年代，全世界死于感染的人数每年不过700万，而到了上个世纪末，因为耐药菌越来越多，死于感染的人数上升到2000万。

细菌的耐药性又称抗药性，一般指病原体对药物反应降低的一种状态。是由于长期使用抗生素，或应用剂量不足时，病原体通过产生使药物失活的酶、改变膜通透性阻滞药物进入、改变靶结构或改变原有代谢过程而产生的。耐药性严重者可使多种抗生素失效。细菌耐药性可分为天然或突变产生的耐药性和获得或质粒介导的耐药性。

突变耐药性

突变耐药性也就是染色体遗传基因介导的耐药性。细菌经X线、紫外线等物理因素，或氮芥、环氧化合物等化学因素处理而诱发突变；也可以是遗传基因DNA自发变化的结果。除此之外，敏感菌接触抗生素后也可产生获得性耐药，是由质粒介导产生的耐药基因，这种耐药基因可以在同种或不同种质粒之间进行接合转移，也可以由转座子携带转移到染色体上成为染色体介导的耐药基因而传到下一代而形成突变耐药性。

质粒介导的耐药性

质粒是一种染色体外的DNA，细菌在接触抗生素后，受到抗菌药物的强大压力，由质粒决定的基因发生突变而产生质粒介导的耐药性。耐药质粒广泛存在于革兰阳性和革兰阴性菌中，几乎所有致病菌均含有耐药质粒，其所带的耐药基因易于传播。因此，通过耐药质粒传递的耐药现象是细菌耐药现象中最为主要，也最多见的。这种耐药性主要通过水平转移在细菌间转移，也可垂直传递给子代而形成突变耐药性。

控制抗生素耐药性的对策

抗生素耐药性问题已引起世界广泛重视，我国也已订出抗生素应用指南，它除了建立严格的管理制度和体系外，也包涵了检测耐药性的内容，前者有助于避免不适当应用或滥用，后者则提供耐药性流行资料，为经验治疗提供依据。

合理应用抗生素

建立快速病原菌检测方法，严格按照药敏试验用药，少经验用药，多目标性用药。个体化联合用药可缩短疗程、减少每日用量，也有助于减少耐药性产生。合适的剂量、疗程及治疗次数，均可减少细菌诱变作用。

循环使用抗生素

即抗生素干预策略。是指限制某一种或某一类抗生素的应用，改用其他抗生素，一段时间以后，再恢复这种抗生素的应用。

危重症患者采用抗生素降阶梯方案

治疗初即选用广谱、高效的抗生素，尽可能覆盖可能感染的致病菌，而后再根据细菌药敏结果调整抗生素，以降阶梯或窄谱抗生素治疗。

研制新的抗生素

研制的方向：根据细菌耐药机理开发新药，目前主要是开发新的稳定性高的药物及新的酶抑制剂；破坏耐药基因，国外有人等研制外源性指导序列基因片段，以此封闭耐药靶基因，从而恢复抗生素的敏感功效。

抗菌疫苗的研制

应用细菌疫苗是控制细菌感染最终的方向。目前已有脑膜炎双球菌疫苗、肺炎双球菌疫苗，其他细菌疫苗，如金葡菌疫苗、铜绿假单胞菌疫苗正在研制中。

需要整个社会共同努力

控制抗生素耐药性是一项全民全社会工程，不能单靠一部分人自觉不滥用抗生素就能实现。比如有的人说，“我不滥用抗生素，我就不会感染耐药细菌”，这是误解。

你不滥用抗生素只能说你不培养、你不制造耐菌细菌，他人在滥用抗生素，他人身上的耐药菌照样会传染给你，比如院内感染。

因此，只有整个社会都自觉不滥用抗生素，人类才能共同受益抗生素给人类健康带来的益处。