皮质醇增多症临床回顾分析

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[摘要] 目的 探讨皮质醇增多症的临床表现、诊断和治疗方法。 方法 回顾性分析郑州大学第一附属医院2006年9月～2011年12月收治的81例皮质醇增多症患者的临床资料。 结果 术后2周血压恢复正常50例，3个月后所有患者血压、血钾、血糖均恢复正常，6～9个月后库欣综合征症状完全消失，术后病理诊断肾上腺腺瘤40例，肾上腺皮质癌2例，肾上腺皮质大结节样增生1例，肾上腺皮质束状带增生22例，肾上腺皮髓质增生16例。 结论 临床表现、生化检查和影像学检查三者结合可提高皮质醇增多症的确诊率，绝大多数患者可以得到确诊，针对病因治疗效果较好。

[关键词] 皮质醇增多症；肾上腺；诊断

[中图分类号] R58 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）06（a）-0053-02

皮质醇增多症是由于内源性糖皮质激素分泌过多所致，临床表现多样，如果得不到及时的诊断和治疗，将会给患者带来严重的危害。郑州大学第一附属医院2006年9月～2011年12月收治皮质醇增多症患者81例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组81例患者中，男22例，女59例，年龄17～68岁，平均年龄38岁，病程2个月～15年，平均4年。其中，肾上腺腺瘤40例，肾上腺皮质癌2例，肾上腺皮质大结节样增生1例，肾上腺增生38例。

1.2 临床、影像表现及诊断

全部患者中，表现为高血压81例，肥胖73例，满月脸、毳毛45例，皮肤紫纹47例，高血糖28例，低钾血症21例，闭经或月经紊乱51例，骨质疏松64例，病理性骨折9例，泌尿系结石10例，其他常见的症状还有水肿、乏力等。部分患者表现为头痛、心慌、出汗等交感神经兴奋症状，术后病理证实肾上腺髓质也有增生。所有患者皮质醇节律均消失，促肾上腺皮质激素（ACTH）（8∶00 Am）平均（83.2±29.7）pg/mL，（4∶00 Pm）平均（71.2±11.4）pg/mL，皮质醇（COR）（8∶00 Am）平均（75.4±10.1）μg/dL，（4∶00 Pm）平均（63.7.2±18.4）μg/dL，24 h尿游离皮质醇（24 h UFC）平均（1975.7±875.6）μmol/d，13例尿肾上腺素（E）升高，5例尿去甲肾上腺素（NE）升高，7例尿香草基苦杏仁酸（VMA）升高。

影像学检查：81例患者行肾上腺CT检查，42例患者被发现肾上腺肿块，其中，左侧20例，右侧22例。20例患者显示双侧肾上腺增生，5例为单侧肾上腺增生，14例双侧肾上腺未发现异常。81例患者行B超检查，45例患者显示占位性综合症变，36例患者未能发现阳性改变。15例患者行垂体MRI检查提示垂体微腺瘤。

术前诊断：肾上腺皮质腺瘤40例，肾上腺皮质癌2例，库欣病15例，肾上腺增生24例。

1.3 治疗

34例患者行肾上腺肿瘤切除加同侧肾上腺部分切除术，6例行肾上腺肿块切除加同侧肾上腺全切除术，上述40例中28例行腹腔镜治疗，其余12例为开放性手术。1例双侧肾上腺大结节样增生患者行双侧肾上腺大部切除加背部皮下移位术，2例肾上腺皮质癌患者行同时双侧肾上腺全切除术，11例行经蝶窦显微外科手术，4例行垂体瘤γ-刀治疗，13例行单侧肾上腺背部皮下移位术加垂体放疗，10例行单纯肾上腺背部皮下移位术。

2 结果

术后2周随访血压恢复正常50例，术后1个月71例患者血压基本正常，停服降压药物，另10例血压仍高，但降压药用量较术前减少，3个月后所有患者血压、血钾、血糖均恢复正常，6～9个月库欣综合征症状完全消失，2例肾上腺皮质癌患者行双侧肾上腺切除术后行糖皮质激素替代治疗，术后1年内均因其他部位多发转移死亡。术后病理诊断肾上腺腺瘤40例，肾上腺皮质癌2例，肿瘤直径6～20 cm，肿瘤内部有坏死；肾上腺皮质大结节样增生1例，单纯肾上腺皮质束状带增生22例，束状带、球状带、网状带并髓质增生8例，束状带、网状带并髓质增生5例，束状带、球状带并髓质增生3例。

3 讨论

皮质醇增多症有多种病因引起，但大致可分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性。在依赖ACTH的皮质醇增多症中，库欣综合征是最常见的一种，占皮质醇增多症的75%～80%，大多数库欣综合征由垂体肿瘤引起，少数由ACTH细胞增生引起。异位ACTH综合征占库欣综合征的10%～15%，余下的20%～35%由原发性肾上腺病变引起，包括良性腺瘤（10%～15%），肾上腺皮质癌（5%～10%）和肾上腺增生（5%）[1]。本组肾上腺增生比例较高，可能是因为多数肾上腺腺瘤已经在下级医院手术切除，而下级医院对肾上腺增生的认识还不足，将此类患者转入上级医院就诊。

皮质醇增多症的诊断通常依赖于24 h尿UFC和血浆皮质醇的昼夜变化，通常认为24 h UFC是诊断皮质醇增多症的金标准，其敏感性可达95%，其对病因诊断也有特别的作用。也有人通过单次午夜唾液皮质醇测定诊断本病，其敏感性和特异性可达91.4%～100.0%[2]。肾上腺腺瘤患者UFC往往高于增生患者，但偶尔也有交叉，本文发现1例患者24 h尿UFC达6575 μmol/L，术后病理为肾上腺皮质弥漫性增生，以束状带为主。

皮质醇增多症诊断明确后，需要进一步作病因诊断。病因诊断首先要确定是ACTH依赖性还是ACTH非依赖性，对依赖ACTH的皮质醇增多症，要进一步明确是库欣综合征还是异位ACTH综合征。 资料表明，有血浆ACTH升高者，异位ACTH综合征占100%，而库欣综合征仅占60%[3]，异位ACTH综合征患者血ACTH水平一般明显高于库欣综合征患者的血ACTH水平，但两者之间也存在着重叠，需靠其他检查如大剂量地塞米松抑制试验来诊断，其敏感性约为60%～90%。

皮质醇增多症的定位诊断主要依靠影像学技术。有报道B超对腺瘤的检出率为64%，本组为55.6%。CT诊断率较高，本组为82.7%，CT可以清楚显示肿瘤的形态特征和与周围组织的关系，协助临床医生确定手术方案，MRI对肾上腺病变因受运动伪影影响，有时不如CT，但对垂体微腺瘤的诊断很有价值，在高分辨力MRI，长T1及长T2为垂体微腺瘤的典型表现。因此，以B超为一般检查手段，结合生化检查结果，进一步行肾上腺SCT及垂体MRI检查，多数情况下对皮质醇增多症均能明确诊断。

对生化检查支持皮质醇增多症，临床表现典型，但影像学未发现异常的患者，进行手术探察，术中比较肾上腺大小，切除组织快速冰冻切片，明确诊断，可以避免一些早期增生患者漏诊，提高临床诊断率。本组CT结果阴性的14例皮质醇增多症患者，术后均病理证实为肾上腺皮质增生。其原因一方面可能是肾上腺轻度增生，CT检查难以鉴别，另一方面，增生的皮质细胞在尚未引起形态学改变时已产生临床及生化改变，因此，即使双侧肾上腺形态、大小正常，也不能排除肾上腺增生的可能，确诊有赖于病理检查。

垂体性皮质醇增多症有20%～30%的MRI无异常发现，对此类患者，目前可经岩下窦采血测ACTH的方法对鉴别垂体还是异位肿瘤分泌ACTH有意义[4]。另外尚能在85%的垂体瘤病例中行术前定位，ACTH高的一侧垂体一半切除，既能切除病灶，又不会引起永久性垂体功能低下。

对垂体发现微腺瘤的库欣综合征患者，可经蝶窦显微外科手术切除，术中切除微腺瘤的同时切除部分瘤周垂体组织，可提高手术疗效和降低复发率，一般不会对靶腺功能造成长远影响[5]。有学者认为，术后皮质醇低下状态是肿瘤成功切除的标志，但术后早期出现极低水平皮质醇的患者仍有复发的可能[6]。对于术后皮质醇功能低下者，只要患者可以耐受，一般不需行长期糖皮质激素替代治疗。术后采用生理剂量糖皮质激素治疗肾上腺功能减退时，其剂量和治疗时间应个体化，以患者不出现肾上腺功能减退症状并能耐受的最小剂量和最短时间为宜[5]。由于手术中发现微腺瘤的比例高于MRI所见，有学者认为对MRI未能证实垂体微腺瘤的库欣综合征患者，也可行经蝶窦垂体探查术[7]。对术后复发的患者可再次经蝶手术，或垂体放疗加肾上腺切除手术[8]。

本组13例ACTH水平不高的皮质醇增多症患者采取肾上腺背部皮下移位术结合术后垂体放疗均取得了良好效果，肾上腺部分切除可以缓解高皮质醇症状，放射治疗可使垂体Crooke细胞活性降低，减少ACTH分泌。放疗时间为术后2～6个月，放射剂量1.5 Gy，照射定位为鞍区，5 d为1个疗程，每个疗程结束复查24 h UFC。

对于肾上腺腺瘤，腹腔镜技术已经成熟，手术安全，创伤小，痛苦少，恢复快，住院时间短，总的费用少，已被患者及家属广泛接受，可为肾上腺腺瘤手术的首选方法[9]。

综上所述，根据患者临床表现，结合生化检查结果，进一步行肾上腺SCT及垂体MRI检查，多数情况下对皮质醇增多症均能明确诊断，根据不同发病原因，给予相应治疗后均能取得良好效果。

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（收稿日期：2013-03-19 本文编辑：魏玉坡）