手术治疗严重肝外伤38例体会
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【摘要】 目的 探讨严重肝外伤的手术处理方式的选择和处理经验。方法 总结38例接受手术治疗的严重肝外伤患者的临床资料，包括损伤程度、手术方式、疗效及术后并发症等。结果 采用肝周纱布填塞2例；选择性肝动脉结扎附加胆总管切开引流及胆囊切除2例；清创性肝切除10例；肝血肿清除4例；肝缝合修补术20例。手术治愈31例，治愈率为81.6%，死亡7例，死亡率为18.4%，死于继发性出血2例、失血性休克1例、败血症1例、多器官功能障碍综合征(MODS)3例。术后出现并发症ll例(发生率为28.9%)，其中，并发MODS 2例、再出血2例，胆瘘1例，肝脓肿2例，膈下感染4例。结论 尽快救治失血性休克、术中彻底止血、充分引流以及预防术后并发症是治疗严重肝外伤的有效措施。
【关键词】 肝外伤； 外科手术； 治疗
作者单位：457001 河南省濮阳市油田总医院急诊科 作为在外科里较为多见的创伤性急腹症的肝外伤。最近几年里，在对其治疗的技术上已经取得不俗的成果，不过手术处理严重肝外伤(SLT)时不仅病死率高，还会因病情危重、复杂的伤情以及易合并多脏器损伤而显得困难重重。本院55例2005年10月至2011年12月收治的包括38例严重肝外伤者在内的各类肝外伤，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 38例本组严重肝外伤患者，其中29例为闭合性损伤 (8例钝器击伤、2例挤压伤、16例车祸伤和3例坠落伤)，9例为开放性损伤 (均为刀刺伤)。年龄8～56岁，平均27.6岁，女18例，男20例。按照AAST (美国创伤外科协会，American Association for the Surgery of Trauma)制定的肝外伤分级标准［1］ 来对38例肝损伤的程度确定，AAST分级Ⅲ级以上者为严重肝外伤，本组7例V级，14例Ⅳ级，17例Ⅲ级。
1.2 手术方式 均实施手术治疗：4例行肝血肿清除； 4例行大网膜和(或) 明胶海绵填塞缝合，同时20例行肝缝合修补术；其余10例行清创性肝切除，其中2例选择性肝动脉结扎附加胆总管切开引流及胆囊切除；3例规则性肝切除 (1例切除右半肝，2例切除左外叶肝)，有16处结扎肝内出血的胆管及血管；2例肝周纱布填塞。
2 结果
死亡率为18.4%，共计7例死亡，手术治愈率为81.6%，有31例治愈。死亡病例包括1例失血性休克、3例MODS (多器官功能障碍综合征) 、2例继发性出血、1例败血症。术后出现并发症发生率28.9% (为ll例)，其中，4例并发膈下感染，2例再出血，2例肝脓肿，2例MODS，1例胆瘘。
3 讨论
作为质地松脆，并腹腔里最大实质性器官的肝脏。极易在受伤后使其丰富的胆管系统和血管系统发生破裂，如果不进行恰当的处理后果将非常严重，若严重肝外商发生，更会出现相当高的死亡率。现在看来降低病死率和抢救成功率提升的最好方法就是选择正确的手术方式并尽快尽早的进行手术。虽然现在有50%以上的液动力学稳定的成人肝外伤选择了非手术治疗，不过因为严重肝外伤存在死亡率高、并发症多、循环不稳定的实质性问题，肝外伤治疗的主要措施依然是通过尽快尽早的手术来实现治愈率的提升的［2］。在以减少严重肝外伤降低死亡率为前提的治疗，其关键就是及时有效的止血、纠正失血性休克和迅速补充血容量。
此外，通过文献［3］报告我们也了解到，规则性肝切除与清创性肝切除两种术式间并发症发生率差异无显著性。
根据分级标准严重肝损伤一般都在AAST分级Ⅲ级以上，按照要求需要尽早实施剖腹探查，并且要参照术中肝损伤的程度和部位的检查情况最后决定如何进行严重外伤性肝破裂手术：①“T”管引流：无论何种术式，在SLT的治疗中我们认为放置“T”管引流都会起关键作用。腹膜炎、感染、膈下积液等并发症通过充分引流减少的发生［4］。若大量鲜红色血液被引流管引出，应考虑凝血功能紊乱或止血不彻底所致创面出血。此时须立即行腹腔动脉造影栓塞止血，或作剖腹止血。②近肝静脉损伤有高达83%死亡率［5］，其处理也相当的复杂，这是由于其静脉壁薄，更有部分被肝组织包绕，修补、解剖和显露均较困难。③用纱布填塞肝周止血：肝周纱布填塞法有较为确止血效果切，方法也简单，只是易引发再出血、感染、胆瘘等并发症。如今仍然被作为重要的严重肝破裂处理的急救办法［6］，属于最为有效的止血措施［7］，在急症中越早采用肝周填塞止血治疗严重肝外伤，患者的生存率就越高。④清创缝合止血：多采取创缘较整齐的Ⅳ、Ⅲ级SLT。我们认为，缝合前需要损伤创面血凝块和失活组织实施清除，并查明肝损伤程度和范围，同时将肝创面胆管、血管缝扎。为使损伤的胆管和血管更好地暴露，在清除裂口内的失活、粉碎或离断肝组织以及血块基础上，可运用电灼扩大肝裂口或手指折断法，实施直视下结扎或修补，最大程度的将术后再出血发生情况发生和肝实质内死腔残留避免。⑤清创性肝切除：针对有较高的死亡率的急症肝外伤行规则性肝切除的种种弊端，当下更多的实施清创性肝切除，即非规则性切除，不但可以使正常肝组织得到保护，还可有效去除肝组织的坏死部分。
肝外伤手术方式可因严重程度及类型不同，进行不同的选择。在实际临床实践运用中表明。任何方法都有其固有的优缺点，选择适宜治疗方法的时候需要结合患者的具体情况。同时还需要对合并伤的处理时机和术后并发症的积极防治产生足够的重视，才能使早恢复及控制损伤以利机体功能的目的真正达到。
参 考 文 献
［1］ Moore EE， Cogbill TH， Jurkovieh GL， et al. Organ injury scalling Spleen and Liver (1994 revision). Trauma，1994，38(5)：323.
［2］ 滕伟.165例肝损伤治疗体会.中国医药导报,2007,4(19):117118.
［3］ Richardson JD. Changes in the management of injuries to the liver and spleen. J Am Coil Surg，2005，200：648669.
［4］ 陈积圣,霍景山.腹部手术后引流管的管理策略.临床外科杂志,2006,14(9):550551.
［5］ Sehroeppel TJ， Croce MA. Diagnosis and management of blunt abdominal solid organ injury.Curt Opin ClitCare，2007，13：399404.
［6］ 杨利群.严重肝外伤的处理.山西医药杂志,2007,36(4):307309.
［7］ 周学鲁.填塞法在严重肝外伤中的应用(附13例报告).广西医学,2004,26(8):11081109.