1例以呼吸困难为主要表现的高龄急性心肌梗塞病例

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摘要："心悸"为"心肌"，分析1例以呼吸困难为主要表现的高龄急性心悸梗塞病例，提示临床医师要提高对老年急性心肌梗死的认识，对高龄老年人突发急性心肌梗塞，所可能出现的临床表现的患者，均应考虑密切观察心电图及血清心肌损伤标记酶的改变，以免漏诊误诊。

关键词：呼吸困难；急性心肌梗死

1 病例报告

患者男性，97岁，咳嗽、咳痰1w，加重伴呼吸困难6h入院。 有慢性支气管炎、肺大泡、冠心病、心绞痛、糖尿病、多发脑梗死、老年痴呆病史。入院时查体：体温：36.1℃，脉搏：105 次/min，呼吸：25次/min，血压：90/60mmHg 一般情况：神志清醒，精神差，失语，查体不合作。唇无发绀，胸廓桶状，语颤减弱，叩诊呈过清音，两肺呼吸音增粗，双肺可闻及散在干音，双下肺可闻及湿音，右侧尤明显。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外0.5cm，未触及震颤，心界扩大，心率105次/min，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹部平软，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双上肢肌力3级，双下肢肌力3-级。查血常规：白细胞17.10×109/L、中性粒细胞13.18×109/L，肝功能：谷丙转氨酶46U/L、白蛋白34.3g/L，随机血糖10.3mmol/L，心肌酶谱：乳酸脱氢酶625U/L、谷草转氨酶158U/L、肌酸激酶3199U/L、肌酸激酶同工酶146U/L、肌红蛋白496.0ng/ml，心电图示：V2-V6导联ST-T段弓背抬高0.3～0.5mV。B型钠尿肽前体11233pg/ml。动脉血气分析：氧分压80mmHg，胸片示：肺部感染。诊断：①冠心病；②急性前壁心肌梗死；③心功能Ⅲ级；④慢性支气管炎急性发作；⑤糖尿病。急诊冠状动脉造影示：左主干、左回旋支、前降支均可内见明显的钙化影；左主干远端狭窄60%；前降支中段见明显血栓影，远端血流TIMI 0级。左回旋支远端已闭塞，远端血流TIMI 0级；右冠状动脉可见明显钙化及弥漫性的斑块影，中、远段见多处约60%的局限性狭窄，远端血流TIMI 0级。考虑回旋支为罪犯血管，经球囊扩张后出现无复流现象，给予抗感染、抗血小板、利尿、调脂、抗凝等治疗，气促症状好转。

2 讨论

我们知道急性心肌梗死约2/3患者发病前数天有先兆症状，最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛、胸闷憋气、上肢麻木、头晕、心慌、气急、烦躁等。其中心绞痛一半为初发型心绞痛，另一半原有心绞痛，突然发作频繁或疼痛程度加重、持续时间延长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过速、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动，同时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。而疼痛是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、臀部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30min，甚至长达10h余，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。少数急性心肌梗死患者无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况：①伴有糖尿病的患者；②老年人；③手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者；④伴有脑血管病的患者；⑤脱水、酸中毒的患者。其全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1w左右。可能的胃肠道症状有：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。心律失常症状多见于75%～95%的患者，多发生在起病1～2w内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发（5次/min以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。一些患者发病即为心室颤动，可引起心源性猝死。疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，患者烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（20%，为梗死后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。患者出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。

老年人由于有其特殊的生理、病理基础，神经系统功能衰退，对疼痛敏感性降低，疼痛阈值升高，尤其合并脑血管意外、老年痴呆，老年急性心肌梗死的临床症状多不典型，可表现为持续性胸闷、胸痛，也可无胸部不适症状，仅表现为气短、上腹痛、喉部紧缩感、头晕及乏力等，也有以心力衰竭、休克与心律失常等作为首发症状而就诊。可能与老年各脏器功能减退、心脏自主神经退行性病变、反应迟钝和疼痛阈值增高、对痛觉不敏感有关[1]。有资料表明85岁以上老年患者仅有40%人表现为胸痛[2]。为减少老年人急性心肌梗死漏诊误诊，临床医师要提高对老年急性心肌梗死的认识，对老年人突发心力衰竭或心力衰竭加重、血压下降、意识障碍、晕厥、上消化道症状（如上腹痛、恶心、呕吐）、呼吸困难，甚至颈肩痛、腰背痛、牙痛、咽痛等，对以上患者均应密切观察心电图及血清心肌损伤标记酶的改变，以免漏诊误诊。

参考文献：

[1]祖晓麟，刘晶晶，朱小玲.601例急性心肌梗死患者冠状动脉病变特点[J].心肺血管病杂志，2011，30（2）：152-154.

[2]张代富.急性心肌梗死、心脏病诊断与治疗[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：46-48.