新型农村合作医疗基金监管的问题及对策
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【摘要】本文主要对新型农村合作医疗基金监管中存在的问题进行了研究分析，并提出通过建立健全基金监管法律规则体系、加强基金运行风险的监管和加强合作医疗的信息化建设等措施来解决这些存在的问题。
【关键词】新型农村合作医疗 基金 基金监管
一、引言
新型农村合作医疗制度是当前解决农民群众“看病难”、“因病致贫”和“因病返贫”的有效保障制度。从新型农村合作医疗整体运行情况来看，基金监管工作仍是目前农村合作医疗管理运行过程中最为薄弱的环节，随着新型农村合作医疗覆盖面的扩大，基金监管问题日益突出。建立新型农村合作医疗制度是一项旨在促进社会公平、协调发展的战略性政策，对于缩小城乡差距、扭转不平衡的社会发展结构、构建和谐社会具有深远的意义。由于新型农村合作医疗基金的安全运行是新型农村合作医疗制度顺利实施的重要保障，因此加强农村医疗基金的监管尤为重要。
二、新型农村合作医疗基金监管存在的问题
1、基金监管法律体系不健全
健全的基金监管法律体系是保障新型农村合作医疗基金安全的根本。新型农村合作医疗启动五年以来，我国还没有出台全国范围内统一的法规性文件，从而导致新型农村合作医疗管理人员在进行监管和责任人处理时无法可依，这是基层目前遇到的最大难题。山东省曾在2004年出台了《农村初级卫生保健条例》，对违反新型农村合作医疗制度的行为制定了专门的处分规定，加大查处、打击违规违纪行为的力度。这是我国目前唯一一部对新型农村合作医疗定点医疗机构的责任、权利、义务作出规定的法律条文。在监管法律缺失的情况下，东部省份目前只好尝试采用其他一些办法来加强对医疗机构的监管。如浙江桐乡市要求医疗机构用药实行“事先告知，患者签字”，定期公布各定点医院的补偿费用情况；江苏常熟市采取按病种结算等多种措施控制医药费用不合理增长等。
2、基金监管弱化
按照国家合作医疗管理办法规定，合作医疗管理机构设在卫生行政部门，经办机构隶属县级合作医疗管理委员会。但是，在实际操作中，大多数合作医疗经办机构都设在卫生部门。同时，由于合作医疗基金只设一个账户，基金收支都由卫生部门经办。这样，卫生部门既管政策又管基金收支，既当“裁判员”又当“运动员”。虽然政府加大了监督力度，成立了新型农村合作医疗监督委员会，建立了审计监督、社会监督及群众监督等制度，但这些监督只属于事后的或外在的监督，缺乏直接的制约机制和有效的监督措施，新型农村合作医疗基金支出存在失控的潜在风险。另外，新型农村合作医疗基金在不同的国有商业银行开户，不利于新型农村合作医疗基金财务会计管理软件的推广使用和数据信息的兼容共享，也不利于合作医疗管理机构和财政部门通过网络适时全面了解各省新型合作医疗基金的收支情况。
3、信息化建设滞后，基金监管效率不高
我国社会保障部门还没有形成一套完整的、通用性强的社会保障信息化操作系统，以致社保、地税、财政等部门之间的有关财务数据、信息传递缓慢，各部门之间的对账制度尚未有效地建立起来。目前我国还没有建立起新型农村合作医疗基金统一监管的信息库，有关计算机软件十分缺乏，现行使用的软件有较大的局限性。同时，我国新型农村合作医疗在试点运行中，仍然沿用传统的手工模式，与现代社会格格不入。新型农村合作医疗工作量巨大，尤其是资金运作过程，单靠手工操作无法保证基金管理工作的全面展开，不利于基金的有效管理及监督。另外，社会保障体系涵盖的内容广泛，如果不及时调整监管战略，增强监管的有效性，就会影响医疗保险基金制度改革的顺利进行。
三、完善新型农村合作医疗基金监管的对策
1、建立健全的基金监管法律规则体系
新型农村合作医疗基金运行过程中的有些风险因素是由于经济组织或个人的违法行为造成的，如对贪污等违法行为，我国的相关法律法规对此已有明确的约束和惩处规定，有相关的行为就可以依法处理。作为新型农村合作医疗基金管理部门也可以事先对相关的法律法规进行必要的宣传。如截留、挪用、贪污或虚假补助等行为都是属于违反国家有关法律的。《中华人民共和国刑法》第382条第一款规定：国家工作人员利用职务上的便利，侵吞、骗取、窃取或者以其他非法手段，占有公共财物的是贪污罪。第383条规定：个人贪污数额不满5000元，情节较重的判处2年以下有期徒刑或拘役；情节较轻的给予行政处分。第384条规定：挪用公款数额较大，超过3个月未归还的以挪用公款罪，处5年以下有期徒刑或拘役。对县级财政管理的新型农村合作医疗基金应按照审计法的要求进行审计监督。
《中华人民共和国审计法》第24条规定：审计机关对政府部门管理的社保基金、社会捐赠资金及其他有关基金的财务收支进行审计监督。对医疗服务机构的法律约束主要是要依照医疗机构管理条例的规定，通过合同制的方式使医疗服务机构、患者和费用的支付者的行为得以规范。对支付环节财务上的弄虚作假，可按《中华人民共和国会计法》予以处理，《中华人民共和国会计法》第43条规定：伪造、变造会计凭证、会计账薄、编制虚假会计报表，不构成犯罪的，予以通报、罚款、撤职、开除；构成犯罪的，追究刑事责任。
2、引入商业保险，建立“管办分离”的管理机制
新型农村合作医疗制度在性质上与城镇职工基本医疗保险一样，同属于社会保障范围，逐步向社会保险过渡是新型农村合作医疗的未来发展趋势。县级卫生部门既是“裁判员”，又是“运动员”，资金管理风险不可低估。同时，新型农村合作医疗在运行过程中由于各种人为的因素，难以实现“以收定支、略有节余”的理想目标，从而容易出现报销比例低，资金积压，或出现医疗基金“赤字”运行困难，这都不利于新型农村合作医疗的健康运行。商业保险机构具有丰富的控制保险费用的经验，其运作风险小于行政性管理。逐步吸纳商业保险公司参与运营管理，对于搞活合作医疗、降低管理成本、促进新型合作医疗的稳步发展具有重要意义。
在具体操作上，针对新型农村合作医疗的特殊情况，可以采用型的商业保险模式，即商业保险机构不承担基金运营的风险，也不享受基金节余的收益，只负责提供基金的日常管理服务，并相应的从政府取得提供服务的佣金，政府负责基金的筹集及运行的全部风险。保险公司作为独立于政府部门的第三方机构，在政府的领导和监督下，承担新型农村合作医疗具体经办工作，实现监督管理与具体经办之间的分离，政府可以从繁琐的事务性工作中解脱出来。政府可以通过市场机制选择费用低、服务好的保险公司，直接利用保险公司现有的人才队伍和服务平台，有利于节约成本。保险公司作为专业机构，运用保险精算技术提高新型农村合作医疗方案的合理性和科学性，有利于将基金支出控制在合理范围内，控制运行风险。
3、加强合作医疗的信息化建设
为加强新型农村合作医疗的基金监管，不断提高管理水平，可以通过开发新型农村合作医疗操作系统软件，实现新型农村合作医疗财务软件与医药费用报销操作系统软件及定点医疗机构管理系统的数据共享，将信息化技术应用于新型农村合作医疗的筹资、审核、反馈、核算、分析、监督等进行综合管理。通过专线专网，使全部定点医疗机构、报销点与市合管办微机联网，搭建市、镇（街道）、医疗机构三级管理平台，实现网上数据传输和实时网上审核报账的在线监督和管理，对每一位农民的筹资受益、每个定点医疗机构的费用控制、每个报销点的工作情况及每位住院病人的医药收费情况都进行实时查询、监控、跟踪分析。通过这种方式确保了基金安全，有效地加强了基金监管和规范了医疗机构的医疗服务及医药费用报销服务，确保了全体参与合作医疗农民的根本利益。
此外，实施信息化建设还有利于精简机构人员，提高工作效率及准确性，方便农民及时得到补偿，可避免人工操作易出现的错误或人工舞弊现象，确保补偿公开、公平、公正、合理。信息系统可通过对基金运行情况进行动态监控，建立预警系统，对合作医疗收支平衡及时进行预警，及时发现问题，尽早控制基金风险危害；通过对上一年度基本数据的统计分析，有利于及时对补偿方案进行调整，测算年度支出基金，保证新型合作医疗工作的顺利运行与健康发展。因此，新型农村合作医疗的信息化建设是合作医疗管理规范化、监督透明化的有效保障，有利于建立新型农村合作医疗的长效运行机制。
4、强化相关人员的思想教育、建立惩处制度
（1）强化相关人员的思想教育。对参与合作医疗的农民，要注重依法办事合法报销医疗费用的教育，强调新型农村合作医疗基金是参合农民大家的钱，自觉抵制不正之风。对医疗机构和医务人员，要强化责任意识和职业道德教育，既要承担起救死扶伤的社会责任，又要保障新型农村合作医疗基金的合理利用。对农医部门及其工作人员，要增强服务意识，对农民要有感情、尊重，切实保护好农民的身体健康和农医资金的安全和良好运行。
（2）建立惩处制度。在医疗单位中出现诸如回扣、以物代药以及乱收费等行业不正之风，一些医务人员在对待病人的态度上出现冷、硬、顶、气等现象。纵观医疗纠纷的起因，几乎每一起纠纷中都涉及了医德医风问题，有一些非医源性纠纷，则纯粹由医德医风问题引起。因此，应加强医务人员的职业道德教育，抵制和纠正行业不正之风，使医务人员做到恪守医疗服务职业道德是最基本的要求。要坚决制止回扣等不正之风的出现，严肃纪律，以法治医，把医德教育和医风建设作为目标管理的重要内容，认真贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立医德考核与评价制，建立健全激励奖惩机制，定期考评医务人员的医疗素养和技术水平。同时，还要建立医疗事故防范机制、处理机制和善后责任追究机制。对故意违反规定，滥报、乱报、冒名顶替报销医药费的，限制该农民3年内参与合作医疗的权利，并追回报销的费用，达到诈骗标准的，可追究相关责任。对医疗机构和医务人员、农医部门及其工作人员违反规定的，可给予相应的行政处罚、党纪政纪处分，甚至追究刑事责任。
（注：本文受天津市社科规划项目资助，项目编号为TJYY08-1-038。）
【参考文献】
[1] 高丽敏：新型农村合作医疗制度问题与完善[J].中国卫生初级保健，2006（1）.
[2] 张英洁、李士雪：新型农村合作医疗定点医疗机构门诊用药分析[J].医学与哲学，2006（2）.
[3] 王禄生：试析新型农村合作医疗基金运行风险[J].中国卫生经济，2006（8）.