关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的术后康复护理

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[摘要] 目的 探讨镜下治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的术后康复护理。 方法 对25例在关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱骨折术后患者，根据每人的病情制定康复计划，配合肌肉力量训练，骨创治疗仪，蜡疗，中药熏洗，手法及CPM的关节活动度训练及冰敷等康复手段。 结果 优良率达96%，取得了良好的临床效果。 结论 患者膝关节的功能恢复取决于成功的手术与科学系统化的康复训练方法。

[关键词] 关节镜；胫骨髁间棘撕脱骨折；术后康复护理；护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）06（c）-0114-02胫骨髁间棘是前交叉韧带下止点附着部，多因间接暴力而至撕脱性骨折，直接导致的病理变化之一就是前交叉韧带松弛，致使膝关节稳定性下降，继而损伤软骨及半月板。严重影响患者的生活质量。本院自2011年1~12月共接诊28例，有25例均在关节镜下行关节腔清理、骨折处复位及内固定术，术后配合科学的肌肉力量训练，骨创治疗仪，蜡疗，中药熏洗，手法、CPM关节活动度训练器及冰敷等康复手段，取得了良好的临床效果。报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

本组25例，男16例，女9例；年龄13~46岁，平均31岁；左膝14例，右膝11例；车祸伤11例，运动伤10例，摔伤4例；骨折后2 h~15 d，平均5 d。按照Meyers 及Mckeever分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型11例。合并半月板损伤11例，侧副韧带损伤9例。其临床症状均有不同程度的膝关节疼痛，关节腔内积血肿胀体征，关节不稳及前抽屉实验阳性等，术前X线拍片及MRI也明确提示髁间棘撕脱骨折、半月板、侧副韧带损伤。

1.2 方法

1.2.1 术前指导

向患者做好详细的解释工作，包括床上练习解大小便；手术的必要性及手术中的注意事项；给患者示教并熟练掌握术后各阶段功能训练方法、目标，使其积极主动配合。

1.2.2 术后病情观察与处理

术后接患者回病房，注意交接输液通道，遵医嘱连续硬膜外麻醉后6 h去枕平卧位，监测生命体征，密切观察术区渗血、引流管道及伤肢末梢血运情况。为减少或避免切口出血、关节腔积血积液，术后患肢常采取内衬棉花腿后外用弹力绷带加压包扎，膝关节伸直位（膝关节下禁垫物品）并抬高30°。术后3 d伤口处每次冰敷20 min，以减轻关节肿胀及疼痛。术后随着麻醉的消失，切口处的疼痛接之出现。疼痛会引起一系列生理、心理方面的负面影响，使之痛苦不堪，必须加以重视，除保持安静的环境、心理疏导、改变、术区冰敷等外，使用自控镇痛泵（PCA）在缓解疼痛中也起着重要作用。但有少量患者出现恶心、呕吐等症状及嗜睡、尿潴留、血压下降、胃肠道等不良反应。护士应注意密切观察，及时处理[1]。

1.2.3 功能练习

1.2.3.1 踝泵练习 下肢肌肉有效收缩促进血液回流，对预防深静脉血栓，减轻肢体肿胀具有重要意义。术后当天麻醉消失后就可进行踝泵练习，最大限度趾屈和背伸，速度不宜过快，缓慢用力，全范围屈伸踝关节，于极限位保持5~7 s，每次屈与伸为1组，每组15次，每天3~5组，并贯穿始终。

1.2.3.2 股四头肌及腘绳肌等长练习 在闭链运动中，股四头肌与腘绳肌同时收缩，膝关节受到垂直压力，很少受到前后作用力，有利于关节功能的恢复[2]。因不引起关节活动，故术后24 h即可进行，每次收缩并保持10~20 s，放松10 s，尽可能多做，不少于500~1 000次/d（在不增加疼痛的前提下），以分别增强肌力及肌肉耐力。并贯穿始终。

1.2.3.3 直腿抬高、侧抬腿、后抬腿、髌骨松动等适度练习 术后第1天即可从被动到主动行直腿抬高练习。第2 天可行侧抬腿、后抬腿、髌骨松动练习，以练腿内侧及外展肌力和防止膝关节粘连。术后10 d左右即可坐位伸屈膝及抗阻练习，以利于增强肌力。

1.2.3.4 膝关节功能锻炼 术后10 d可在医生的指导下应用下肢CPM 功能锻炼膝关节活动度，从30°开始每天增加6°~ 9°，30 min/次，2次/d。每次活动后膝关节处均可冰敷30 min，以减少关节肿胀。

1.2.3.5 手法、理疗及中药熏洗 为减少术后引起关节粘连，在活动关节前使用蜡疗、中药（本院自制的下肢洗药）熏蒸，熏洗患肢1天2次，以软化瘢痕组织。也可采取手法推拿按摩来达到关节松动的目的。

1.2.3.6 注意整体练习 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应可能多的练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平[2]。

1.2.3.7 本体感觉和神经的康复 应在第3周开始。当膝关节损伤或关节手术时，膝关节的本体感受器将受到不同程度的损伤[3]。而一部分本体感觉要靠特殊的训练，除加强肌力外，一部分本体感觉要靠特殊的训练，如引导负重练习，站在平衡板上进行静止及活动练习、利用平衡训练仪进行训练曲线跨越、单腿站立、直线跑、往后跑等。电针治疗仪的应用，20 min/次，2次/d，以刺激神经恢复[4]。

1.2.3.8 渐进性的康复训练 争取2周膝关节屈曲达90°，6周后达120°，8周可基本达到正常。出院后继续加强以上训练，纠正异常步态，及上下楼梯练习，术后2个月内，一直带着支具，休息时将支具锁定在伸直位。渐进性训练，定期复查。

2 结果

按Lysholm膝关节评分标准，根据患者的主观症状、关节稳定程度和关节功能情况分4级。优：膝关节无疼痛或不稳定症状，能工作或参加一般体育项目活动。膝关节屈伸功能正常。良：轻微疼痛不影响日常生活、工作，偶而会有膝关节不稳，但上、下楼无困难。可：中度疼痛并伴有关节不稳定，影响工作，上、下楼有一定困难，膝关节屈伸受限。差：疼痛明显，影响正常生活，上、下楼困难，膝关节屈伸受限严重。对本组25例患者进行了5~18个月的术后随访，优18例，良6例，差1例，优良率为96%。

3 讨论

胫骨髁间棘撕脱骨折直接引起前交叉韧带的松弛，膝关节不稳，最终造成膝关节的退变与骨性关节病的发生。术后康复训练日趋早期，快速、激进，期望在获得良好稳定性的基础上尽早恢复正常的膝关节运动功能[3]。关节镜下微创手术显著减少了手术创伤，并发症少，住院时间短，能早期进行功能训练[5]。完美的手术，配合科学的系统化的康复训练方法与措施（主动与被动相结合，功能训练与物理治疗相结合，各种运动方式相结合等），才能使膝关节达到理想的功能恢复[6-7]。

[参考文献]

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[2] 张秀美，孙士英，刘茹，等.康复指导对胫骨平台骨折患者膝关节功能的影响[J]. 齐鲁护理杂志，2006，12（2B）：337-338.

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[4] 张宁，李英丽.膝关节镜下前交叉韧带重建术105例康复护理[J]. 齐鲁护理杂志，2009，15（2）：89-90.

[5] 朱兴建，杨兵，冯劲松.关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱骨折[J]. 创伤外科杂志，2007，9（3）：251.

[6] 严巍，刘长亮. 微创经皮钢板治疗胫骨骨折的临床研究[J]. 中国现代医学杂志，2011，21（18）：2173-2175.

[7] 谢卫梅，郑倩卿，于青.胫骨平台骨折55例术后早期功能锻炼指导[J]. 齐鲁护理杂志，2006，12（2B）：310-311.

（收稿日期：2012-03-31 本文编辑：马 双）